SOAP病歷是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，如護(hù)士、治療師、運(yùn)動(dòng)治療師、咨詢師和醫(yī)生等，用于記錄患者信息的一種文件形式。SOAP為主觀資料（subjective）、客觀資料（objective）、評(píng)估（assessment）和治療方案（plan）的首字母縮寫。SOAP格式以標(biāo)準(zhǔn)、有條理的方式記錄患者的全部信息，方便醫(yī)學(xué)專業(yè)人員收集患者的相關(guān)信息，并由此推斷出患者有什么問題。下面會(huì)告訴你書寫SOAP病歷的怎么書寫SOAP病歷的方法。

怎么書寫SOAP病歷的方法

1. 1記錄主觀資料（S）。

   該部分為患者主動(dòng)告知的主觀信息和病史，包括病因或受傷機(jī)制）、主訴、癥狀，疼痛描述和病史。
2. 這部分主要記錄病史，以幫助確定和縮小潛在損傷的范圍。
3. 詢問患者時(shí)，避免使用“是”或“否”為答案的問題或可能有特定指向的問題，如“你覺得很疼，是嗎？”。

4. 2記錄客觀資料（O）。

   這部分包含醫(yī)生所觀察到的可衡量的信息，包括肉眼觀察、軟組織和骨頭的觸診、腰圍、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（主動(dòng)活動(dòng)度、被動(dòng)活動(dòng)度和面對(duì)阻力時(shí)的活動(dòng)度）、徒手肌力測(cè)試、神經(jīng)評(píng)分、血液循環(huán)和特殊測(cè)試。
5. 如果進(jìn)行了特殊測(cè)試，包括骨頭和軟組織觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和其它測(cè)試，應(yīng)記錄在這個(gè)部分。
6. 你應(yīng)該可以在這個(gè)部分縮小損傷范圍，確定可能的疾病類型，推斷是肌肉損傷還是韌帶損傷。

7. 3記錄評(píng)估或分析（A）。

   將可能的診斷結(jié)果記錄在這一部分。如果還未得出結(jié)論，可以先給出一些可能的結(jié)果，包含一些需要進(jìn)行排除的診斷。
8. 這一部分還可能包括各種診斷測(cè)驗(yàn)的結(jié)果，如X光片、血液檢查和是否轉(zhuǎn)介給其他專家。
9. 不管是慢性、急性或復(fù)發(fā)的損傷，都要記錄下來。

10. 4寫下治療方案（P）。

    這一部分就是對(duì)患者采取的治療怎么書寫SOAP病歷的方法，包括治療方法，如藥物治療、物理療法和手術(shù)，還可能包含長(zhǎng)期治療方案和針對(duì)生活方式的建議，以及患者的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。醫(yī)生還可以列出希望通過治療達(dá)成的目標(biāo)，如增加力量、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及減少疼痛。
11. 每天都要參考治療方案，直到完成個(gè)人治療。
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注意事項(xiàng)

SOAP病歷可以使用縮寫。記得先向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)它們的政策，通常大多數(shù)機(jī)構(gòu)都會(huì)接受特定的縮寫。

遵守所在單位的協(xié)議。一些機(jī)構(gòu)可能要求在SOAP病歷開頭填寫患者病歷號(hào)碼和出生日期。

廣告警告

保護(hù)患者隱私。雖然SOAP病歷中包含的信息可以與同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療的其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員分享，但觸犯患者隱私權(quán)法是一種嚴(yán)重的犯罪行為。

不要改變書寫SOAP病歷的順序，否則可能使其他需要閱讀病歷的人感到困惑。按照同一順序書寫可以保證病歷的條理性。

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