國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)

【向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)國(guó)家賠償用】

賠償請(qǐng)求人：________________________【寫(xiě)明姓名或名稱等基本情況】

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：________________________【寫(xiě)明名稱、住所地】

法定代表人：________________________【寫(xiě)明姓名、職務(wù)】

復(fù)議機(jī)關(guān)：________________________【寫(xiě)明名稱、住所地】

法定代表人：________________________【寫(xiě)明姓名、職務(wù)】

______________【賠償請(qǐng)求人姓名或名稱】因______________【申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)陌赣伞浚暾?qǐng)______________【賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱】______________【申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求】

事實(shí)與理由：

_____________________________________________________【主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)國(guó)家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議，認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的理由，或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國(guó)家賠償?shù)睦碛?，以及相關(guān)證據(jù)材料】

此致

____________人民法院賠償委員會(huì)

賠償請(qǐng)求人：________【簽名或蓋章】

______年______月______日

附:本國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)副本三份和有關(guān)法律文書(shū)及證明材料目錄