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人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇一

乙方：

20____年1月6號，因為施工在浙江小商品市場發(fā)生糾紛，經(jīng)商場王總友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責(zé)任（刑事責(zé)任和民事責(zé)任）；甲方和乙方表示互相原諒對方；甲乙雙方各自負(fù)責(zé)自己的醫(yī)療及其他一切費用。

二、被何貴春用拐杖打傷鼻梁骨的馮文淵的醫(yī)療費用由謝珍負(fù)責(zé)1000元，何貴春負(fù)責(zé)1000元，馮文淵收到錢后不得再追究何貴春的一切責(zé)任。

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式四份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，見證人一份，四份法律效力相同。

甲方：乙方：見證人：

日期：___年___月___日

人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇二

糾紛主要事實、爭議事項：

1996年，楊女士與范先生登記結(jié)婚，二人均系再婚。范先生與前妻育有一子，隨其前妻共同生活；楊女士早年喪偶，女兒跟隨楊女士的父母共同居住。兩人婚后共同居住在通北路上一間僅15平方米的老式里弄內(nèi)，楊女士并沒有外出工作，專心做起了全職主婦，每月要范先生固定給付零用錢。但楊女士并沒有安安分分的'在家照顧范先生的起居飲食，還染上了賭博的惡習(xí)。輸了錢就問范先生要，要不到就大吵大鬧，不給范先生安寧。

1998年，范先生單位解困分房，夫婦倆便以租賃的形式入住到市光四村的房屋中，當(dāng)時的調(diào)配單上有范先生、楊女士夫婦、范先生的母親及范先生的兒子。入住后不久，范先生便將自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租為他所有。20xx年，范先生在得到相關(guān)部門的準(zhǔn)許后，購置了另一套工農(nóng)四村的房產(chǎn)，產(chǎn)權(quán)登記人系范先生、范先生的前妻和范先生的兒子三人，并沒有楊女士的名字，這對再婚夫妻的矛盾就此產(chǎn)生。

楊女士認(rèn)為范先生此舉根本沒有把自己當(dāng)成一家人看待，很是生氣，更為范先生經(jīng)常過分的關(guān)心他的前妻而惱火不已。兩人還時常為一些家庭瑣事喋喋不休，雙方言語不和，甚至還動手打架。夫妻感情已出現(xiàn)裂痕。

不巧的是，楊女士的女兒在那時生病需要照顧，不得不暫時回到自己父母那里照顧女兒。范先生亦不能理解楊女士的愛女心切，便乘楊女士離家期間擅自將市光四村房屋的門鎖更換，不讓楊女士進(jìn)門。楊女士協(xié)同姐姐、女兒一同與范先生理論，甚至還想砸門而入，最后范先生還是念在夫妻之情，將新鎖的鑰匙給了楊女士。可是，楊女士依然滿腔憤怒，終于做出了過激的行為。20xx年4月18日，楊女士乘家中無人，將家中所有的水、電、煤氣開關(guān)通通打開，自己跑出去。鄰居在聞到濃烈的煤氣味后撥打“110”報警。經(jīng)居委及時與范先生聯(lián)系，打開房門，家中一股煤氣味，滿地是水，一片狼藉。幸好及時發(fā)現(xiàn)，否則后果不堪設(shè)想。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、二、三、楊女士自愿無償放棄市光四村房屋八分之一的產(chǎn)權(quán)和房屋的居住權(quán)，離婚后入住通北路房子。范先生承諾不會讓自己的前妻和兒子再去騷擾楊女士，并賠償楊女士醫(yī)藥費六百元；楊女士對自己的過激行為向范先生道歉。

履行協(xié)議的方式、期限：簽訂本協(xié)議的3日內(nèi)履行協(xié)議約定內(nèi)容。本協(xié)議一式四份，雙方當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會及和平派出所各執(zhí)一份。

當(dāng)事人（簽訂蓋章或按指?。喝嗣裾{(diào)解員（簽字）。

當(dāng)事人（簽訂蓋章或按指?。河涗浫耍ê炞郑?/p>

文檔為doc格式。

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人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇三

糾紛的主要事實和爭議的事項：________________________。

申請人____與被申請人________糾紛一案，各方當(dāng)事人自愿申請________人民調(diào)解委員會的調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理調(diào)解，在人民調(diào)解委員會的調(diào)解下兩方自愿達(dá)成如下的協(xié)議：

1、___________________________。

2、___________________________。

3、___________________________。

4、___________________________。

…………………………………………。

本協(xié)議具有民事合同性質(zhì)，受法律保護(hù)，各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔(dān)法律后果。

本協(xié)議一式____份，由兩方當(dāng)事人、調(diào)委會各持一份，具有同等效力。

申請人（簽名）__________被申請人（簽名）________。

____年____月____日____年____月____日。

調(diào)解員：________________記錄員：____________。

____年____月____日。

人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇四

被調(diào)解人(立約人)：張__，男，1963年11月8日生，漢族，長慶石油勘探局__公司職工，住西安市未央?yún)^(qū)__路_________號。

被調(diào)解人(立約人)：李__，女，1960年12月14日生，漢族，西安市__公司職工，住西安市未央?yún)^(qū)__路12號。

被調(diào)解人張__、李__在__律師事務(wù)所__律師主持下，就雙方離婚糾紛，達(dá)成協(xié)議如下：

一、被調(diào)解人張__、李__均自愿解除婚姻關(guān)系。

二、被調(diào)解人張__、李__的'女兒張小芳由李__撫養(yǎng)，張__每月給付女兒張小芳生活費、教育費、醫(yī)療費共計400元，到張小芳大學(xué)畢業(yè)為止。

三、位于西安市未央?yún)^(qū)__路__小區(qū)_________號樓__室住房的使用權(quán)及所有權(quán)，均歸李__所有。由李__支付張__住房補償費一萬元整。

五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李__所有。

六、本協(xié)議簽署之日以前，張__、李__各自所負(fù)的債務(wù)，由各自負(fù)責(zé)償還。

七、本協(xié)議一式四份，張__、李__各持一份，交西安市未央?yún)^(qū)人民法院一份，___________律師事務(wù)所存檔一份。

立約人簽名：_________。

立約人簽名：_________。

調(diào)解主持人簽名：_________。

___________年___________月__________日。

人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇五

申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))。

被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))。

糾紛簡要情況：20xx年xx月xx日晚7時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的._______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_________元;。

3.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

2.在20xx年xx月xx日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名)________。

調(diào)解員(簽名)________。

20xx年xx月xx日。

人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇六

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就年月日在xx中心小學(xué)操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方幣元。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：(簽字)乙方：(簽字)見證人：

年月日年月日年月日。

甲方（打架方）：

班級：

乙方（被打方）：

班級：

人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇七

上列當(dāng)事人于______年月日發(fā)生遺產(chǎn)糾紛，雙方于 年 月 日請求我委調(diào)解，我委于 年月日開始對糾紛進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解前，我委已告訴各方當(dāng)事人有關(guān)人民調(diào)解的性質(zhì)、原則、效力和參與調(diào)解的權(quán)利、義務(wù)。經(jīng)我委調(diào)解，各方當(dāng)事人認(rèn)同糾紛的簡要事實情況如下：張某的丈夫程某因病于20xx年3月去世，當(dāng)時公婆健在，大女兒已經(jīng)出嫁，二女兒畢業(yè)在家務(wù)農(nóng)，夫妻共同財產(chǎn)為磚瓦房4間，家具一宗，糧食一宗。鑒于當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗和家庭實際情況，當(dāng)時并沒有對程某的遺產(chǎn)進(jìn)行分割。此后，張某為了晚年有所照應(yīng)，決定改嫁。他公婆認(rèn)為，張某改嫁應(yīng)將四間房無償留下。張某則認(rèn)為，自己是程某的妻子，雖然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有權(quán)住在房子里，堅決不同意搬出去，雙方矛盾激化。

經(jīng)調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：

1、張某當(dāng)場付給兩位老人現(xiàn)金5000元，作為老人繼承份額的補償；

2、張某付清補償款5000元后4間鉆瓦房及家具歸張

某所有，程××夫婦××日內(nèi)搬出該房屋。

人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇八

乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。

負(fù)責(zé)人：張××，該酒樓經(jīng)理。

丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。

法定代表人：劉××，該公司董事長。

xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認(rèn)為除直接肇事者外，自身也有一定責(zé)任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等?？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬元，其中五天內(nèi)先付×萬元(含以前已交付部分)，余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最后×萬元。逾期未付，乙方應(yīng)承擔(dān)未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。

五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權(quán)提起訴訟。

六、乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。

七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽，乙、丙方簽蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽)：

乙方(蓋章)：

丙方(蓋章)：

調(diào)解員(簽)：

xx年x月x日。

人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇九

當(dāng)事人：

蘭(繼母，繼承人)，女，19xx年**月**日生，漢族，現(xiàn)住上海市**區(qū)路弄**室。

佘(繼子，繼承人)，男，19xx年**月**日生，漢族，現(xiàn)住上海市**區(qū)路弄**室。

佘(繼女，繼承人)，女，19xx年**月**日生，漢族，現(xiàn)住上海市**區(qū)路弄**室。

原西北工業(yè)學(xué)院畢業(yè)、x年元月退休于解放軍*工廠的佘(蘭丈夫、佘和佘父親)，x年11月18日過世。佘生前所立自書遺囑內(nèi)容包括：一是安葬費、工作單位有關(guān)補助，均由蘭領(lǐng)去;二是大光路58號29幢208室歸佘，但須交15萬元于蘭以作補償;三是吳四村49號208室房產(chǎn)，可讓蘭居住到過世后歸還，否則應(yīng)按房價升值和原有購房出資比例，扣去其用于我治病費用后分給蘭全權(quán)處理;四是我原工作單位有關(guān)對老職工福利分房的處理，由蘭與佘、佘共同商議處理。

現(xiàn)三方當(dāng)事人對如何落實被繼承人佘遺囑意見有悖，請求居委會等有關(guān)調(diào)解組織給予調(diào)解。調(diào)解人員指出，首先，該遺囑形式要件構(gòu)成齊全，內(nèi)容大部合法有效。其次，吳四村49號x室房產(chǎn)，由于權(quán)利人系佘和佘外孫，并非佘生前合法財產(chǎn)，遺囑人無權(quán)處分，該條內(nèi)容應(yīng)屬于無效。再次，安葬費、遺囑人原單位有關(guān)補助，亦不是遺囑人生前合法財產(chǎn)，而且遺囑只說“領(lǐng)去”，并沒有明確權(quán)屬處置。

經(jīng)居委會等調(diào)解組織主持，三方當(dāng)事人遵循互諒互讓精神，根據(jù)被繼承人佘遺囑和繼承法有關(guān)規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成如下一致意見，供三方共同遵行：

一、被繼承人的喪葬補助費、撫恤金、補助費以及被繼承人原單位有關(guān)補助或者其他不可預(yù)見補貼，均由蘭領(lǐng)取并歸蘭所有。

二、大光路58號29幢208室房屋產(chǎn)權(quán)歸佘所有，蘭和佘應(yīng)當(dāng)協(xié)助佘xx辦妥變更登記手續(xù)，所需各項費用由佘承擔(dān)，佘支付15萬元人民幣給蘭以作補償。

三、盡管遺囑人對吳四村49號208室房產(chǎn)遺囑處分無效，但佘仍自愿支付給蘭xx人民幣3萬元補償，以表達(dá)誠意。該3萬元人民幣補償支付后30日內(nèi)，蘭搬出該房屋。

四、遺囑人佘所述其原單位福利分房的期權(quán)，如果原單位能夠兌現(xiàn)，由蘭、佘、佘三人均等出資購買，產(chǎn)權(quán)按份共有，各占三分之一，如果出售亦按該比例分割出售所得。

五、如被繼承人還有其他未列入遺囑的遺產(chǎn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均由蘭自行處理和所有，與佘、佘無關(guān)。但如果辦有關(guān)手續(xù)需要時，佘、佘應(yīng)當(dāng)給予協(xié)助。

以上遺囑繼承分割，三方當(dāng)事人再無其他爭議，主持調(diào)解的居委會等調(diào)解組織予以支持。三方當(dāng)事人一致同意將此協(xié)議書申請有管轄權(quán)的人民法院予以司法確認(rèn)。

蘭(簽章)年月日。

佘(簽章)x年月日。

佘(簽章)x年月日。

調(diào)解組織1(簽章)x年月日。

調(diào)解組織2(簽章)x年月日。

調(diào)解組織3(簽章)x年月日。

人民調(diào)解協(xié)議書簽字后可以反悔嗎篇十

200 ____年____月____日，某鎮(zhèn)某村村民們都興高采烈地燃放鞭炮歡度春節(jié)。村民劉甲、孟乙覺得總是老一套玩法，沒什么意思，想玩得有刺激性。這時，他們發(fā)現(xiàn)本村村民高丙家的大黃牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在打噸，他們便把一掛500響的鞭炮系在牛的尾巴上，然后點燃鞭炮，牛受到驚嚇，掙脫繩索，橫沖直撞。婦女黃丁去鄰居家串門，躲閃不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。經(jīng)醫(yī)院治療痊愈，但花去醫(yī)療費、護(hù)理費等共8000元，因病休息90天，經(jīng)鑒定為十級傷殘。黃丁向當(dāng)?shù)厝嗣裾{(diào)解委員會提出申請，要求高丙賠償。調(diào)委會受理了糾紛，確定調(diào)解人員進(jìn)行了初步調(diào)查，通知黃、高、劉、孟四人進(jìn)行調(diào)解。黃丁認(rèn)為：她是被高丙的牛撞傷的，要高丙賠償。高丙辯說：雖是我的牛撞傷，但我把牛拴在樹上，如果不是劉、孟二人挑逗，根本不會傷人。劉、孟二人則說：牛是高丙的，我們僅是系上鞭炮玩玩，又沒讓牛撞人。

【問題】黃丁所受的損害應(yīng)該由誰負(fù)責(zé)?

【分析】黃丁所受損害應(yīng)由劉甲、孟乙二人負(fù)責(zé)，《中華人民共和國民法通則》第127條規(guī)定：“飼養(yǎng)動物造成他人損壞的，動物的飼養(yǎng)人或者管理人承擔(dān)民事責(zé)任。由于受害人的過錯造成損害的，動物的飼養(yǎng)人或者管理人不承擔(dān)民事責(zé)任。由于第三人的過錯造成損害的，第三人應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任?！北景钢?，飼養(yǎng)的動物造成侵害的民事責(zé)任事實存在，在飼養(yǎng)人或管理人完全盡到職責(zé)，沒有過錯的情況下，要考慮飼養(yǎng)人或管理人免責(zé)的.情況。也就是，損害是由誰的過錯引起，就由誰承擔(dān)責(zé)任。牛雖是高丙的，但高丙把牛拴在自家的空宅基地，不是公共場所，所以，高丙對牛傷人的后果沒有過錯，所以高丙不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。受害人黃丁去鄰居家串門，正常行走，也沒有過錯。劉甲、孟乙為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點燃，致使牛受驚而撞傷人，所以，劉甲、孟乙對黃丁的受傷是有過錯的，因而本案應(yīng)由劉甲、孟乙對黃丁的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

通過過細(xì)的思想工作，劉甲、孟乙承認(rèn)了自己的過錯，愿意接受賠償。調(diào)委會進(jìn)行賠償額計算：1.治療費8000元;2.誤工費卯天，農(nóng)村居民每天標(biāo)準(zhǔn)26.53元共2387.7元;3.傷殘費：農(nóng)村居民每年6660元20年10%=13320元;總計23807.7元。

根據(jù)當(dāng)事人所達(dá)成的一致協(xié)議，我們調(diào)解人員要求制作如下協(xié)議書：

人民調(diào)解協(xié)議書

新民調(diào)字(2006)01號

當(dāng)事人甲：劉某，男29歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村

當(dāng)事人乙：孟某，男33歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村

當(dāng)事人丙：高某，男56歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村

當(dāng)事人?。狐S某，女49歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村

200 ___年___月___日，村民劉甲、孟乙發(fā)現(xiàn)本村村民高丙家的大黃牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡覺，他們便把一串500響的鞭炮系在牛的尾巴上，然后點燃鞭炮，牛受到驚嚇，掙脫繩索，橫沖直撞。婦女黃丁去鄰居家串門，躲閃不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。經(jīng)醫(yī)院治療痊愈，但花去醫(yī)療費、護(hù)理費等共8000元，因病休息90天，經(jīng)鑒定為十級傷殘。5月10日村人民調(diào)解委員會召集當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)過依法、公正、自愿協(xié)商特達(dá)成協(xié)議如下：

一、牛是高丙家的，但高丙將牛拴在自家的空宅基地，沒有過錯，不負(fù)賠償責(zé)任。

二、劉甲、孟乙為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點燃，致使牛受驚而撞傷人，對黃丁的受傷存在過錯，應(yīng)由劉甲、孟乙對黃丁的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)商定劉甲承擔(dān)賠償人民幣11900元，孟乙承擔(dān)賠償人民幣11907.7元。

三、賠償款于5月10日下午5時前一次性交村人民調(diào)解委員會，由村人民調(diào)解委員會當(dāng)面交給黃丁。

四、本協(xié)議自簽字蓋章時起生效，具有民事合同效力。協(xié)議一式五份，當(dāng)事人、村人民調(diào)解委員會各存一份。

當(dāng)事人甲：__________

當(dāng)事人乙：__________

當(dāng)事人丙：__________

當(dāng)事人?。篲_________

村人民調(diào)解委員會印章

調(diào)解員簽名：________

______年____月____日

編號：

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

糾紛簡要情況：

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

本協(xié)議一式 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會、所屬街道司法所各執(zhí)一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)

調(diào)解員(簽名)

(人民調(diào)解委員會蓋章

年 月 日

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