每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇一

男方與女方經(jīng)自由戀愛于20__年05月26日正式登記結(jié)婚?；楹蟾星殡m然很好，但時(shí)有矛盾，矛盾的最根本原因在于：男方__在能力范圍之內(nèi)先后幫助女方___解決了其妹妹___、表妹___、大姑爹___的工作崗位，此后，男方覺得對(duì)他的妻子施舍過多，背離他自稱的家庭原則。于是，男方時(shí)常向他的妻子列舉他給她的好處，而女方認(rèn)為，她對(duì)男方的家人也是不遺余力了，不存在對(duì)任何一方的親人不公的地方。比如，男方的父親住院期間，曾端屎倒尿，給老人洗頭擦身;對(duì)男方的兄長尊敬有加，并經(jīng)常給予經(jīng)濟(jì)上的幫助。

可是男方執(zhí)意認(rèn)為，由于女方與女方家人的原因，致使他沒能更好的對(duì)待自己的家人，心存歉意，現(xiàn)在，這種歉意已累積到了無法忍受的程度，故向女方提出協(xié)議離婚。

回憶兩人從相識(shí)到結(jié)婚到現(xiàn)在要離婚，也有滿腹委屈，她從未要求男方解決她家人的工作問題，每次都是男方主動(dòng)提出要女方的哪位親人去從事什么工作，對(duì)此，女方與家人感激不已?？墒?，男方常向女方列舉為她所做的事，令女方心中不快，女方認(rèn)為，既是夫妻，相互攙扶也是種美德，不應(yīng)以所付出的作為傷害對(duì)方的理由。為了男方的面子也為了兩人的感情，女方一直忍氣吞聲委曲求全，對(duì)于男方一再或輕或重地提出離婚，女方最終愿意舍棄這份感情，還對(duì)方清靜，給自己自由。

以下是男方與女方的協(xié)議內(nèi)容：

一、兩人的兒子由女方撫養(yǎng)。男方可探視可將兒子接走與其共同生活不超過五天，并事先提前二天通知女方。

二、男方婚前財(cái)產(chǎn)有位于__路__號(hào)____花園的住宅一套;股票市值十萬元，女方無意爭取。

三、兩人共有財(cái)產(chǎn)為價(jià)值人民幣伍萬元左右的家俱;位于__大道___號(hào)___小區(qū)的住宅一套，已付款人民幣壹拾陸萬肆仟元，另含已產(chǎn)生的裝修費(fèi)用人民幣叁萬陸仟元;位于__大道___號(hào)___小區(qū)內(nèi)的另一套住房(期房)，已付首期款人民幣壹拾肆萬元(含貳萬元轉(zhuǎn)讓費(fèi));婚后男方將人民幣壹拾萬元用于股票投資;銀行存款不低于人民幣壹萬元。

對(duì)于共有財(cái)產(chǎn)，女方無意爭取。

四、對(duì)于以上條款，雙方若有異議可另行約定或補(bǔ)充。

協(xié)議人：

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇二

女方姓名：×××身份證號(hào)碼：×××××××××××。

我們于××年×月×日在××××××依法辦理結(jié)婚登記，婚后由于××××原因，導(dǎo)致感情破裂，無法共同生活，根據(jù)《中華人民共和國婚姻法》的.規(guī)定，經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

婚生子（女）的監(jiān)護(hù)權(quán)歸哪一方？另一方要不要支付撫養(yǎng)費(fèi)用？承擔(dān)撫養(yǎng)費(fèi)用的截止時(shí)間等。撫養(yǎng)費(fèi)包括（生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)）。

如有房產(chǎn)分割，要注明房屋所在地、產(chǎn)權(quán)證號(hào)；按揭住房需注明剩余按揭款由哪一方支付；車輛要注明車輛類型及車牌號(hào)。注明債務(wù)由誰償還，債權(quán)歸誰所有。

（注明：離婚時(shí)女方未懷孕）。

本協(xié)議一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

我自愿離婚，完全同意本協(xié)議書的各項(xiàng)安排，亦無其它不同意見。

簽名（男）：簽名（女）：

年月日年月日。

備注：以上所有內(nèi)容全部使用a4紙打印，簽名和日期到婚姻登記機(jī)關(guān)再填寫。

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇三

男方：___，男，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號(hào)碼：

女方：___，女，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號(hào)碼：

男方___與女方___于____年__月認(rèn)識(shí)，于__年__月__日在____登記結(jié)婚，婚后于__年__月__日生育一兒子女兒，名______。因____致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

兒子女兒______由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于__年__月__日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)。

在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付______元給女方男方。

房屋：夫妻共同所有的位于___的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，__房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)______元給男方。

其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

四、債務(wù)的處理：

雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前______年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)____元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于__年__月__日前支付完畢。

七、違約責(zé)任的約定：

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金____元給對(duì)方。

八、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向___人民法院起訴。

男方：______女方：______。

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇四

上列甲、乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間，因夫妻感情破裂，經(jīng)雙方自愿協(xié)商同意，特訂立以下離婚協(xié)議，望雙方共同信守。

一、甲、乙雙方自愿同意離婚。

歸_________撫養(yǎng)。

三、_____________，在不影響孩子學(xué)習(xí)生活的情況下，_______可以探望孩子。

四.甲、乙雙方?jīng)]有債權(quán)債務(wù)及其它任何糾紛。

甲方:(簽字)________。

乙方:(簽字)___________。

__年__月__日。

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇五

男方：張x，男，38歲，xx化纖廠職工，王某之夫。

女方：王x，女，36歲，xx鄉(xiāng)xx村村民，張某之婦。

1.共生未成年女兒張小x隨其母王x生活，共同撫養(yǎng)。張某每年付給王某供其女兒生活和上學(xué)的費(fèi)用貳仟元。每年的'農(nóng)歷正月十五日前一次付清。女兒上大學(xué)期間，每年增付壹仟元，至分配工作自立為止。增付部分，每年暑假期間一次付清。

2.對(duì)雙方的老人，各盡自己的贍養(yǎng)義務(wù)，不得給對(duì)方提要求。

3.房子三間歸王x所有，莊基一處也歸王x使用。摩托車一輛、電冰箱一臺(tái)歸張某所有。其余細(xì)小家物，均歸王x及其女兒所有。

4.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。待到民政部門審核，辦理離婚手續(xù)后生效。

男方：張x立協(xié)人女方：王x。

民政部門審核。

(簽章)(簽章)(蓋章)x年只月x日。

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇六

男女雙方_________年_________月_________日結(jié)婚，_________年_________月生一女（子）_________，現(xiàn)就離婚事議達(dá)成如下協(xié)議，供雙方遵照?qǐng)?zhí)行：

1、男女雙方都同意離婚。

2、婚生女（子）_________跟隨男方_________共同生活，女方_________每月給付生活費(fèi)_________元，以現(xiàn)金形式月初給付，男方保證女方每月至少可探望女兒一次，時(shí)間定為每月最后一個(gè)星期日，由女方負(fù)責(zé)接送。

3、夫妻共同財(cái)產(chǎn)中電視機(jī)一臺(tái)（_________），冰箱一臺(tái)（_________），洗衣機(jī)一臺(tái)（_________）、組合音響一套、縫紉機(jī)一臺(tái)歸女方_________所有；組合家具一套（床、床頭柜、大衣柜、梳妝臺(tái)）、沙發(fā)一套、茶幾一個(gè)、床上用品一套、廚具一套（包括鍋、碗、液化汽灶及抽油煙機(jī)）歸男方_________所有；各人衣服歸個(gè)人所有，個(gè)人生活用品（女方首飾、化妝品、男方剃須刀等）歸個(gè)人所有。無共同債務(wù)。

4、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

5、此協(xié)議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)一份。自雙方簽字后生效。

男方（簽字）：_________。

女方（簽字）：_________。

_________年____月____日。

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇七

男女雙方于xxxx年6月登記結(jié)婚，共同生活至今，因性格不合，感情破裂，決定離婚.經(jīng)雙方商定，現(xiàn)協(xié)議如下:。

二、子女問題。

1、兒子xxx，xxx年xx月生，現(xiàn)年x歲，由男方撫養(yǎng)，隨同男方生活。（在男方對(duì)孩子照顧不力或無力撫養(yǎng)的情況下，或在孩子自愿跟隨女方生活的情況下，可協(xié)商由女方撫養(yǎng)）。

2、在孩子年滿18周歲前，女方每月支付生活費(fèi)150元。支付方式為按年交，每年1月31日前付清。

（建議1，對(duì)于現(xiàn)在來說，150元/月的生活費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)偏低，建議可添加一個(gè)限制條件，根據(jù)物價(jià)可以只說是豬肉價(jià)格，隨時(shí)調(diào)整生活費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

建議2：不能按年交，如果可以，就寫按月交好了，至少你每個(gè)月交生活費(fèi)的時(shí)候，可以看看孩子噻）。

3、孩子的教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等其他費(fèi)用，女方在能力范圍內(nèi)，負(fù)擔(dān)部分，但不超過總數(shù)的50%。

4、在必要時(shí)，孩子可向女方提出協(xié)議以外的合理要求。

（建議，在此應(yīng)該加上一條，如果男女雙方再婚，則再婚對(duì)象，無權(quán)過問本協(xié)議的執(zhí)行情況，更無權(quán)提出任何超出本協(xié)議以外的任何要求，無論合理與否）。

5、在不影響孩子的學(xué)習(xí)、生活的情況下，女方可隨時(shí)探望孩子或帶孩子外出游玩。但必須事先通知男方。男方也必須為女方的探視提供便利。

（建議，在此，應(yīng)該寫明，如果男女雙方再婚，再婚對(duì)象，無權(quán)干涉女方的探視和接玩）。

三、財(cái)產(chǎn)問題。

女方的私人生活用品歸女方。

其余財(cái)產(chǎn)，均歸男方所有。

（建議，在此，不應(yīng)寫成是“歸男方所有”，應(yīng)該寫成是“歸孩子所有”；還有，要寫成是“其他公有財(cái)產(chǎn)”）。

四、債權(quán)債務(wù)。

銀行借貸（1萬元），由女方負(fù)責(zé)償還。

各方親屬處的債權(quán)債務(wù)，各自負(fù)責(zé)。（強(qiáng)烈建議，在此一定要加上一條：如男女雙方各自再婚，則再婚對(duì)象無權(quán)過問之前的債權(quán)債務(wù)事宜）。

五、本協(xié)議一式三份，自辦理《離婚證》之日起生效。男女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

六、如本協(xié)議生效后，在執(zhí)行中發(fā)生爭執(zhí)，雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成，任何一方均可向法院起訴。

簽名（男）：簽名（女）：

年月日年月日。

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇八

甲方：，男，×年×月×日出生，現(xiàn)住。身份證號(hào)碼：。

乙方：，女，×年×月×日出生，現(xiàn)住。身份證號(hào)碼：。

甲、乙雙方于×年×月×日在民政局(婚姻登記所)登記結(jié)婚，現(xiàn)因，雙方感情卻已破裂，無法繼續(xù)共同生活且沒有和好可能，故雙方向婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)離婚。經(jīng)雙方充分協(xié)商后，就財(cái)產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)問題自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、位于房產(chǎn)(建筑面積：平方米)是甲方婚前購買，離婚后歸甲方所有，房產(chǎn)內(nèi)全部家電、家私也歸甲方所有。乙方自離婚登記之日起一周內(nèi)搬出。

二、甲、乙雙方的婚生子女歸甲方撫養(yǎng)，乙方每月給生活、教育費(fèi)××元，直至有獨(dú)立生活能力為止。

三、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間，有銀行存款，×公司股票(價(jià)值)，離婚后全部歸乙方所有。

四、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間，有×元人民幣的欠款，離婚后該債務(wù)全部由乙方負(fù)責(zé)清償。

五、本《離婚協(xié)議書》一式叁份，甲、乙雙方，婚姻登記機(jī)關(guān)各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

六、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。

七、兒子由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))x元，在每月號(hào)前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

八、可在每月的第一個(gè)星期六早上八點(diǎn)接兒子到其居住地，于星期日早上九點(diǎn)送回李×居住地。如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與李×協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

男方簽字：

女方簽字：

×年×月×日。

范文二。

男方：某某，男，漢族，年月日生，住，身份證號(hào)碼：

女方：某某，女，漢族，年月日生，住，身份證號(hào)碼：

男方與女方于年月認(rèn)識(shí)，于年月日在登記結(jié)婚，婚后于年月日生育一兒子/女兒，名。因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

兒子/女兒由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于年月日前一次性支付元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)元，男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的xx銀行帳號(hào)：)。

在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。)。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，雙方各分一半，為元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于年月日前一次性支付元給女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于年月日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)元給男方。

(3)其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務(wù)的處理：

雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(/方于年月日向所借債務(wù)由方自行承擔(dān)……)。

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

男方(簽章)：_________女方(簽章)：_________。

簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

感情破裂離婚協(xié)議書樣板篇九

立協(xié)議人：

男方：________。

女方：________。

一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計(jì)____元人民幣撫養(yǎng)費(fèi)。女方每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方處接孩子探視，于當(dāng)日下午七點(diǎn)之前送回男方住處。

二、雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于上海市___路___弄___號(hào)____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財(cái)產(chǎn)?，F(xiàn)雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的`一切稅費(fèi)由男方承擔(dān)。

為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費(fèi)用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費(fèi)用，超出______部分，由男方承擔(dān)。

四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。

五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù);個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

立協(xié)議人：

男方：(簽字)________________。

________年________月________日。

女方：(簽字)________________。

________年________月________日。

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