考生姓名

性別

籍貫

出生日期

公民身份號(hào)碼

聯(lián)系電話

學(xué)籍號(hào)

考生戶口所在地省市

地址

考生現(xiàn)在居住地省市

住址

個(gè)人就學(xué)情況

初三

起止日期

就讀學(xué)校

參加中考地市

學(xué)籍所在地

起止日期

就讀學(xué)校

學(xué)籍所在地

高一

高二

高三

父母情況

父親姓名

公民身份號(hào)碼

工作單位

現(xiàn)在居

住地址

聯(lián)系電話

參加社會(huì)保險(xiǎn)情況

是否參保

參保地市

起止時(shí)間

辦理居住

證情況

辦理地市

起止時(shí)間

母親姓名

公民身份號(hào)碼

工作單位

現(xiàn)在居

住地址

聯(lián)系電話

參加社會(huì)保險(xiǎn)情況

是否參保

參保地市

起止時(shí)間

辦理居住

證情況

辦理地市

起止時(shí)間

（以上資料由考生、父母本人填寫）

                                            考生簽名：                      年    月    日

縣（市、區(qū)）

人力資源和社會(huì)保障

（人力資源、社會(huì)保障）局意見

縣（市、區(qū)）

住房或國(guó)土管理部門意見

縣（市、區(qū)）

公安局（分局）意見

縣（市、區(qū)）

教育局意見

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日