一、人身保護(hù)令申請(qǐng)書范文

申請(qǐng)人：***，女，漢族，*年*月*日出生，住******************，身份證號(hào)：*****************，電話：*********。

被申請(qǐng)人：***，男，漢族，*年**月*日出生，住******************，身份證號(hào)：******************，電話：*********。

申請(qǐng)請(qǐng)求：請(qǐng)求人民法院依法簽發(fā)人身安全保護(hù)令

一、禁止被申請(qǐng)人毆打、威脅申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的親屬(禁止被申請(qǐng)人實(shí)施家庭暴力);

二、禁止被申請(qǐng)人接觸申請(qǐng)人及其相關(guān)近親屬;

三、禁止被申請(qǐng)人騷擾、跟蹤申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的親屬;

四、責(zé)令被申請(qǐng)人遷出申請(qǐng)人住所;

五、(備注：其它法院可操作的合法申請(qǐng))。

事實(shí)與理由

10**年**月**日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人登記結(jié)婚，婚后被申請(qǐng)人******。

20**年**月，因被申請(qǐng)人毆打申請(qǐng)人，致使申請(qǐng)人***多處受傷，**區(qū)***派出所曾出警制止，教育和警告了被申請(qǐng)人，并于當(dāng)時(shí)將申請(qǐng)人送往醫(yī)院救治*********，經(jīng)鑒定*********。

(備注：簡(jiǎn)要描述申請(qǐng)人已經(jīng)遭受的家庭暴力、威脅及可能存在的人身危險(xiǎn))

綜上，被申請(qǐng)人的言行對(duì)申請(qǐng)人造成了嚴(yán)重的人身?yè)p害及威脅，申請(qǐng)人依據(jù)《反家庭暴力法》等相關(guān)法律之規(guī)定，特向人民法院申請(qǐng)上述人身保護(hù)令。請(qǐng)求貴院依法批準(zhǔn)!

此致

XX區(qū)人民法院(備注：可以向申請(qǐng)人或者被申請(qǐng)人居住地、家庭暴力發(fā)生地的基層人民法院申請(qǐng))

申請(qǐng)人：

年 月 日

二、申請(qǐng)人身保護(hù)令需要滿足什么條件

(1)有明確的被申請(qǐng)人;

(2)有具體的請(qǐng)求;

(3)有遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)的情形。

受害人因客觀原因無(wú)法自行申請(qǐng)的，由受害人近親屬或其他相關(guān)組織代為申請(qǐng)。相關(guān)組織和國(guó)家機(jī)關(guān)包括受害人所在單位、居(村)委會(huì)、庇護(hù)所、婦聯(lián)組織、公安機(jī)關(guān)或檢察機(jī)關(guān)等。

三、人身安全保護(hù)令對(duì)被申請(qǐng)人有哪些措施

《反家庭暴力法》第二十九條規(guī)定：人身安全保護(hù)令可以包括下列措施：

(1)禁止被申請(qǐng)人實(shí)施家庭暴力;

(2)禁止被申請(qǐng)人騷擾、跟蹤、接觸申請(qǐng)人及其相關(guān)近親屬;

(3)責(zé)令被申請(qǐng)人遷出申請(qǐng)人住所;

(4)保護(hù)申請(qǐng)人人身安全的其他措施。