一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)詳細(xì)名稱： ABC有限公司

地址：2020市2020區(qū)2020路X號(hào)

經(jīng)濟(jì)類型：20202020 行業(yè)分類：參考GB/T4754-2002

隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

組織機(jī)構(gòu)代碼：2020202020202020-X 法定代表人：2020X

從業(yè)人員總數(shù)：2020X人 企業(yè)規(guī)模：2020

聯(lián)系人：2020X 聯(lián)系電話：2020202020202020

二、事故概況

事故地點(diǎn)： ABC有限公司2020X廠房2020生產(chǎn)線2020機(jī)械

事故發(fā)生時(shí)間： 202020 年 X 月 2020 日 2020 時(shí) 2020 分

事故類別： 20202020

事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故

事故損失工作日總數(shù)：2020X天

事故原因：2020202020202020X

三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

姓名 性別 年齡 文化

程度 用工

形式 工種 級(jí)別 本工種

工齡 安全教育

情況

2020X 男/女 2020 高中 合同 20202020X 2020 2020年 2020

傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

2020 2020 2020日 身體某部分受傷情況 籍貫

四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：2020萬元

(1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：2020萬元

①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;

②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;

③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：2020萬元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

②工作損失價(jià)值：

③源損失價(jià)值：

④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：

⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

⑥其他損失費(fèi)用：

五、事故詳細(xì)經(jīng)過

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

(2) 事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況;

(4) 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。

2020X

202020年X月2020日

2020X：

一、 事故發(fā)生單位概況

二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過

(1) 生產(chǎn)過程;狀態(tài)

(2) 事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述

(3) 事故狀態(tài)

(4) 事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等

2、 應(yīng)急救援情況

(1) 救援過程

(2) 搶救地點(diǎn)、過程、結(jié)果。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。

(2)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。

2、間接原因

(1)、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。

(2)、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技術(shù)知識(shí)。

(3)、勞動(dòng)組織不合理。

(4)、對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。

(5)、沒有安全操作規(guī)程或不健全。

(6)、對(duì)事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。

(二) 事故性質(zhì)

1、 是否為責(zé)任事故

2、 是否為非責(zé)任事故

五、 對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

1、 對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(全部責(zé)任、主要責(zé) 任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等)，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

2、 對(duì)事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定(主要責(zé)任、重要責(zé)任、次 要責(zé)任、一定責(zé)任等)，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

3、 對(duì)有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定(主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、 管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等)，提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。

六、 今后的防范和整改措施建議

附：

1、事故調(diào)查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關(guān)資料復(fù)印件。

包括：

(1)企業(yè)提供資料的復(fù)印件 (2)現(xiàn)場照片 (3)現(xiàn)場示意圖 (4)筆錄復(fù)印件 (5)行政處罰的法律文書 (6)刑事處罰的法律文書 (7)罰款收據(jù)復(fù)印件 (8)行政處分的復(fù)印件 (9)黨內(nèi)處分的復(fù)印件 (10)其它需要提交的有關(guān)材料等。

2020X

202020年X月2020日