1、企業(yè)詳細(xì)名稱： 地址： 電話： 2、經(jīng)濟(jì)類型： 國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門： 3、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 班 時(shí) 分 4、事故地點(diǎn)： 5、事故類別： 6、事故原因： 其中直接原因： 7、事故嚴(yán)重級(jí)別： 8、傷亡人員情況： 姓名 性別 年齡 用工 形式 工種 級(jí)別 本工 種工齡 安全教 育情況 傷害 部位 傷害 程度 損失 工作日 傷亡者 死亡原因 9、本次事故損失工作日總數(shù)： 10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）； 其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）； 11、事故詳細(xì)經(jīng)過； 12、事故原因分析； 13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施； 14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見； 15、附件（事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料） 負(fù)責(zé)人： 16、參加調(diào)查人員； 制表人： 填表日期： 年 月 日