附件3-2

申報編號

受理部門

受理日期

廣西科技計劃項目申報書

（科技重大專項、重點研發(fā)計劃、技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)專項適用）

計劃類別：指南代碼：

指南方向:

項目名稱:

申報單位：

項目負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：

起止年限：

推薦單位：

電子郵箱：

申報日期：

廣西壯族自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳編制

2016 年

本申報書適用申報科技重大專項、重點研發(fā)計劃（軟科學(xué)除

外）、技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)專項，是申報廣西科技計劃項目的重要文字依據(jù)， 由項目申報單位填寫。填寫前請閱讀〈〈廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃 項目管理暫行辦法》、〈〈廣西壯族白治區(qū)本級技術(shù)研究與開發(fā)經(jīng)費管理 辦法》和《廣西壯族自治區(qū)人民政府印發(fā)關(guān)于深化自治區(qū)本 級財政科技計劃和科技項目管理改革實施方案的通知》 。

申報書中各欄目務(wù)必認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫，不得空缺（若無內(nèi)容 填“無文字簡明扼要，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠。如項目獲準(zhǔn)立項，申報書 的相關(guān)內(nèi)容將作為項目合同相應(yīng)條款的內(nèi)容。

.“申報編號”由廣西壯族白治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳統(tǒng)一編制。

.“指南代碼”填寫申報項目對應(yīng)申報指南中的選題編號。

指南方向：填寫指南代碼所代表的研發(fā)方向 （以申報指南為 準(zhǔn)）。

“項目名稱”填寫申報項目的名稱（由申報單位白定），要突出 項目的主題和特性，文字簡單、明確，字?jǐn)?shù)最多不超過 30個漢字。

7 .“推薦單位”為項目申報單位所在地的地級市科技局，或項目 申報單位隸屬的白治區(qū)主管部門或其他相應(yīng)的管理部門 （單位）。

8. “單位歸屬”為多選項。

（1） 高新（園）區(qū)單位為在廣西壯族白治區(qū)各高新（園）區(qū)注 冊或歸其管理的企事業(yè)單位；

（2） 重點實驗室單位為擁有廣西壯族白治區(qū)科技廳認(rèn)定的白治 區(qū)重點實驗室的單位；

（3） 工程技術(shù)研究中心單位為擁有廣西壯族白治區(qū)科技廳認(rèn)定 的白治區(qū)工程技術(shù)研究中心的單位；

（4） 人才小高地建設(shè)單位為廣西壯族白治區(qū)人力資源和社會保 障廳審批的白治區(qū)人才小高地建設(shè)單位。

、項目基本信息

項目名稱

產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合

()1是 2否

創(chuàng)新類型

()1原始創(chuàng)新 2集成創(chuàng)新 3引進(jìn)消化吸收再創(chuàng)新

合作形式

()1國外(境外)合作 2區(qū)外合作 3區(qū)內(nèi)合作 4自主研發(fā)

所處階段

()1小試階段 2中試階段 3應(yīng)用階段

項目總體目

標(biāo)(限200字

以內(nèi))

項目主要內(nèi)

容(限500字 以內(nèi))

項目考核指 標(biāo)（限500字 以內(nèi)）

項目主要內(nèi)容關(guān)鍵詞（用 分號分開，最多5個）

項目的年度目標(biāo)

年度

目標(biāo)內(nèi)容

、申報單位信息

申

報

單

位

1

單位名稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

法人代表姓名

單位地址

郵編

單位聯(lián)系人

聯(lián)系電話

手 機(jī)

傳 真

電子郵箱

主管單位名稱

1中央部委屆 2自治區(qū)屆 3設(shè)地市屆

隸屆關(guān)系

4縣（市、城區(qū)）屆 9其他

單位類別

（）11科研院所 12高等院校 13其他事業(yè)單位

21同技術(shù)企業(yè) 22由科研院所轉(zhuǎn)制而成的企業(yè)

23其他企業(yè) 31黨政機(jī)關(guān) 32社會團(tuán)體 90其他單

位

企業(yè)登記注冊 類型與類別

（）11國有企業(yè) 12集體企業(yè) 13股份合作企業(yè)

14聯(lián)營企業(yè) 15有限責(zé)任公司 16股份有限公司

17私營企業(yè) 20港澳臺商投資企業(yè) 30外商投資企業(yè)

90其他企業(yè)

（）A內(nèi)資獨資企業(yè) B內(nèi)資控股企業(yè) C其他企業(yè)

單位歸屆

（ ）1局新（園）區(qū)單位 2重點實驗室單位

3工程技術(shù)研究中心單位 4人才小高地建設(shè)單位

單位人員情況

職工總數(shù)（人）

技術(shù)人貝（人）

局級職稱（人）

中級職稱（人）

單位開戶名稱

開戶銀行

銀行賬號

（注：申報單位超過1個時，請自行增加表格）

三、預(yù)期成果及經(jīng)濟(jì)效益

（一）預(yù)期成果

成果形式

數(shù)量

成果形式

數(shù)量

成果形式

數(shù)量

申請專

利（項）

發(fā)明專利

工業(yè)新產(chǎn)品（個）

試驗基地（個）

實用新型專 利

農(nóng)業(yè)新品種（個）

舉辦培訓(xùn)班（次）

制定技

術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

（個）

國際標(biāo)準(zhǔn)

新技術(shù)（工藝、力法、 模式）（項）

參加培訓(xùn)人數(shù)（人次）

國家標(biāo)準(zhǔn)

新材料（種）

E博士后（人）

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

新裝置（裝備）（套）

E博士（人）

地方標(biāo)準(zhǔn)

生產(chǎn)線（條）

^養(yǎng)碩士（人）

企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

中試線（條）

論文論著國外

申請登記計算機(jī)軟件

（套）

科技信息服務(wù)平■臺

（個）

（篇） 國內(nèi)

引進(jìn)技術(shù)（項）

研發(fā)平臺（個）

研究報告（篇）

集成應(yīng)用技術(shù)（項）

示范點（個）

（二）預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益

年新增產(chǎn)值（萬元）

年新增利稅（萬元）

年出口創(chuàng)匯（萬美元）

四、經(jīng)費預(yù)算

（一）項目經(jīng)費來源預(yù)算（萬元）

合計

申請自治區(qū)

科技經(jīng)費

市縣財政

科技經(jīng)費

其他政府

經(jīng)費

單位自籌

其他

是否選擇后補(bǔ)

助方式

—

—

—

—

（二）項目經(jīng)費開支預(yù)算（萬元）

科目

合計

申請自

治區(qū)科

技經(jīng)費

其余

經(jīng)費

用途說明

（一）直接費用

設(shè)備費

材料費

測試化驗加工費

燃料及動力費

差旅費

會議費

國際合作與交流費

出版/文獻(xiàn)/信息傳

播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費

勞務(wù)費

專家咨詢費

其他支出

（二）間接費用

績效支出

其他費用

合計

五、知識產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀

（一）申報單位擁有知識廣權(quán)狀況

專利申請

總部r件）

專利授權(quán)

總部r件）

發(fā)明（件）

實用新型（件）

軟件版權(quán)

（工頁）

申詰

申詰

申報單位

J乂 1人

J 乂 1八

其中：近三年

（二）申報單位及合作單位擁有本項目相關(guān)技術(shù)知識廣權(quán)狀況

專利申請

總數(shù)（件）

專利授權(quán)

總數(shù)（件）

發(fā)明（件）

實用新型（件）

軟件版權(quán)

（項）

申請

授權(quán)

申請

授權(quán)

（三）其他知識產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀說明（限 200字以內(nèi)）

六、項目組成員信息

（一）項目負(fù)責(zé)人

）丁與

姓名

性別

身份證號碼

年齡

學(xué)歷

職稱

工作單位（全稱）

從事專業(yè)

課題分工

為本課題工作

的時間（%）

簽字

（二）主要研究開發(fā)人員

七、其他需說明的事項

（一）項目負(fù)責(zé)人近五年內(nèi)承擔(dān)國家、自治區(qū)科技計劃項目（課題）完成情況

合R］（任務(wù)書）編虧

項目（課題）名稱

項目（課題）來源

資助經(jīng)費（萬元）

約定完成時間

完成情況

（二）本申報項目已獲得的政府財政等支持情況

八、申報單位承諾及推薦意見

本項目申報書的編制是在認(rèn)真閱讀理解〈〈廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計 劃項目管理暫行辦法》、〈〈廣西壯族白治區(qū)本級技術(shù)研究與開發(fā)經(jīng)費管理辦 法》及〈〈申報指南》基礎(chǔ)上，按程序和規(guī)定編制的。本單位保證申報材料 各項內(nèi)容真實、客觀，已遵照國家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行了保密審查，并承擔(dān) 由此引起的相關(guān)責(zé)任，同意申報。

公章

年 月 日

九、管理部門審核推薦意見

縣（市、區(qū)）科技局審核推薦意見:

公章

設(shè)區(qū)市科技局、白治區(qū)主管部門或高?？萍继帉徍送扑]意見:

公章

年 月 日

附件：3-1廣西科技計劃項目可行性報告提綱

3-2廣西科技計劃項目申報附件清單

廣西科技計劃項目可行性報告提綱

適用計劃類別：科技重大專項、技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)專項、重點研發(fā)計劃

一、 項目申請理由

（項目的意義和必要性、緊迫性及市場需求）

二、 項目總體目標(biāo)、主要內(nèi)容和考核指標(biāo)

（應(yīng)包括擬解決的關(guān)鍵技術(shù)問題、本項目的創(chuàng)新點，考核指標(biāo)包括經(jīng)濟(jì)指

標(biāo)、技術(shù)指標(biāo)和人才隊伍建設(shè)指標(biāo)）

三、 項目工作基礎(chǔ)與條件

（應(yīng)包括承擔(dān)單位和合作單位基本情況；項目組人員情況簡介；介紹以往 科技攻關(guān)、科技成果轉(zhuǎn)化與推廣、科技合作與交流的情況；項目技術(shù)成熟程度、 已有的前期工作基礎(chǔ)和欠缺條件及解決措施）

四、 項目知識產(chǎn)權(quán)分析

五、 項目經(jīng)費預(yù)算

（項目的投資估算、資金籌措和經(jīng)費使用情況）

六、 項目的組織實施

（應(yīng)包括項目的計劃進(jìn)度及節(jié)能、環(huán)保、安全等措施）

七、 項目經(jīng)濟(jì)、社會、環(huán)境效益分析

八、 項目風(fēng)險分析與對策

九、 其他需要說明的事項

廣西科技計劃項目申報附件清單

序

號

附件名稱

說明

數(shù)量

1

科研項目立項查新報告

（原件）

屆丁科技攻關(guān)、新產(chǎn)品試制項目須提供，由

國家或廣西科技查新機(jī)構(gòu)出具（2015年9月

1日之后）。

1

2

聯(lián)合申報合作協(xié)議書（原

件）

多個單位聯(lián)合申報的項目須提供，明確各申 報單位在項目中的分工、責(zé)任、權(quán)利、利益 （如知識廣權(quán)等）分旱、科技經(jīng)費分配比例

及匹配資金投入比例等。

1

3

項目匹配資金承諾書（原

件）

有匹配資金的項目須提供

1

4

與國內(nèi)或國外境外合作研

發(fā)與產(chǎn)業(yè)化的證明材料

屆丁重大科技成果引進(jìn)與產(chǎn)業(yè)化示范的項目 須提供。

1

5

審批文件或許可證書（復(fù)

印件）

涉及行政許可或非行政許可審批的項目須提 供。例如：新藥證書、通訊電力入網(wǎng)證、生 物新品種登記證、農(nóng)藥登記證、特殊產(chǎn)品生 產(chǎn)許可證等。

1

6

專利證書（復(fù)印件）

擁有七利權(quán)的項目須提供。

1

7

技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同、技術(shù)合作

合同或協(xié)議（復(fù)印件）

涉及技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)合作的項目須提供。

1

8

知識廣權(quán)變更協(xié)議（復(fù)印

件）

涉及知識產(chǎn)權(quán)變更的項目須提供。

1

9

企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（副本復(fù)印

件）

1

10

組織機(jī)構(gòu)代碼證（復(fù)印件）

1