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一、我方同意將爭(zhēng)議提交貴中心調(diào)解解決。

二、我方不同意將爭(zhēng)議提交貴中心調(diào)解解決。

現(xiàn)我方：

1、選定 先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時(shí)確認(rèn)如下事項(xiàng)：(可選1項(xiàng)，也可選擇2項(xiàng))：

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì)制作成仲裁裁決書，賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，我方同意將爭(zhēng)議提交惠州仲裁委員會(huì)仲裁解決。

被申請(qǐng)人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

______年 ______月______ 日

當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：

申請(qǐng)人：________，男，20xx年xx月xx日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠操作工。

被申請(qǐng)人：________，男，20xx年xx月xx日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠經(jīng)營(yíng)者。

糾紛簡(jiǎn)要情況：

20xx年xx月xx日晚7時(shí)左右，________在____廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)____萬(wàn)余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1）由________承擔(dān)所有的'醫(yī)療費(fèi)用；

2）________一次性補(bǔ)償________誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)________元；

3）________與________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由________一次性支付給申請(qǐng)人________現(xiàn)金_______元。

2）在____20xx年xx月xx日前，由________為________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人：________（簽名或蓋章）

調(diào)解員：________（簽名）

20xx年xx月xx日（人民調(diào)解委員會(huì)?。?/p>