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          2023年廣告位出租合同5篇(實用)

          Ai高考 · 公文寫作
          2023-05-27
          更三高考院校庫

          在生活中,越來越多人會去使用協(xié)議,簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。合同對于我們的幫助很大,所以我們要好好寫一篇合同。下面是小編幫大家整理的最新合同模板,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

          廣告位出租合同篇一

          乙方(姓名):____________

          甲、乙雙方在平等互利的基礎上,經(jīng)過充分協(xié)商,就甲方租賃乙方房屋墻體作廣告牌位事宜達成一致意見,按照《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國廣告法》訂立本合同。

          第一條 雙方約定的租賃期限:______年,從____年____月____日至____年____月____日。

          第二條 雙方約定租賃地______________________

          第三條 雙方約定的租賃數(shù)量:____塊,規(guī)格____米*____米。

          第四條 雙方約定年牌位租金人民幣:(大寫) (小寫): (不含稅票)。

          第五條 支付方式:協(xié)議簽訂后甲方三日內(nèi)一次性現(xiàn)金付清。

          第六條 廣告內(nèi)容和表現(xiàn)形式必須合法,對不符合法律、法規(guī)的廣告內(nèi)容和表現(xiàn)形式,乙方應要求甲方作出修改,甲方作出修改前,乙方有權拒絕發(fā)布。

          第七條 如政府征收規(guī)劃管理費等,則由乙方向有關部門支付。

          第八條 合約期間除不可抗力原因外,乙方不得以任何理由轉租給他人,甲方不得以任何理由中斷合約關系,違約方應承擔相應的違約責任(違約金3000元人民幣)。

          第九條 廣告安裝過程中乙方須提供必要的施工條件,協(xié)助甲方完成安裝工作,在合約期間,如廣告出現(xiàn)損壞或不平等狀況,乙方須通知甲方進行修整。

          第十條 甲方在合同期滿前一個月內(nèi)提出續(xù)約要求的,在同等條件下甲方享有優(yōu)先權,如甲方在上述期限內(nèi)提出續(xù)約要求,則本合同于期滿之日自動終止。

          第十一條 雙方對合同條款和履行行為發(fā)生爭議時,當首先通過友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時,應由合同履行人民法院管轄。

          第十二條 本合同一式兩份,經(jīng)當事人雙方簽字蓋章后生效,具有同等的法律效力。

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日_________年____月____日

          廣告位出租合同篇二

          出租方:(以下簡稱甲方)

          承租方: (以下簡稱乙方)

          根據(jù)《合同法》有關規(guī)定,為明確雙方權利義務,維護雙方合法權益,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

          一、甲方將金寶裝飾城出租給乙方發(fā)布 廣告。(注明廣告位地點)

          二、租賃期限:從 年 月 日起至 年 月 日止。租賃期滿后,經(jīng)雙方同意,同等條件下乙方有優(yōu)先續(xù)租權。

          三、租金和費用

          (1)租金(大寫): 元/年( 元/年)。

          (2)費用:廣告牌的框架由甲方制作,畫面由乙方制作,懸掛費及輔助材料費等費用均由乙方承擔。

          四:租金交付期限及方式:先付后租,全年租金一次性交納。支付租金費用時間為 年 月 日前,逾期(10日內(nèi))未交租金,視同違約,甲方有權直接終止本合同收回乙方廣告位租賃使用權。

          五、乙方制作的廣告牌內(nèi)容(文字及畫面)等必須合法合規(guī),若因內(nèi)容違反有關規(guī)定,廣告牌被強行拆除或給予處罰,其責任及所造成的損失由乙方自行承擔。

          六、乙方制作的廣告內(nèi)容必須經(jīng)過甲方審核,經(jīng)甲方認可后方可組織實施。所安裝的廣告牌不得影響甲方市場正常經(jīng)營。同時,乙方承擔安裝廣告牌過程以及今后廣告位租賃使用中的管理和維護責任,如發(fā)生人身、財產(chǎn)安全責任由乙方解決和承擔。

          七、乙方在租賃期內(nèi),應當承擔維護廣告牌正常使用的義務,若廣告畫面損壞、褪色,乙方及時更換,維護甲方廣告牌位所在位置的整體形象。否則,甲方有權解除本合同立即收回乙方租賃使用權,責任乙方自負。更換新廣告畫面所需的設計制作費及懸掛費由乙方承擔,與甲方無關。但更換的畫面設計內(nèi)容需經(jīng)甲方審核。

          八、該廣告牌的所有權屬甲方。若租賃期滿,無論甲乙雙方是否續(xù)約,都必須提前一個月告知對方。

          九、甲方若因政府政策性拆遷或因市場整體規(guī)劃改建,造成本合同不能履行,甲方不承擔賠償責任。但甲方應退乙方未到期的租金余款。

          十、未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

          十一、本協(xié)議一式貳份,雙方簽字蓋章后生效。

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日_________年____月____日

          廣告位出租合同篇三

          甲方:

          乙方:

          鑒于甲方合法享有出租本合同租賃位的權利,乙方合法享有承租本合同租賃位的權利,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國物權法》及其他相關法律、法規(guī)之規(guī)定,在平等、自愿基礎上經(jīng)甲、乙雙方商議,達成以下共識,條款如下:

          一.廣告位承包位置

          廣告位位置及尺寸注明:4個高立柱廣告位(其中2個雙面牌2個三面牌)。廣告位尺寸:長 18米、高 6米。具體承包廣告位置見本合同附件照片及標注。

          二.廣告位承包期限

          乙方所承包上述廣告位,租賃期限期為3年,即從:20xx年11月1日至20xx年10月31日。

          三.廣告位承包費用

          (一) 承包費用

          乙方所承包的上述四塊廣告位每一年費用為:人民幣貳拾陸萬元(¥260,000.00),三年總計:人民幣柒拾捌萬元(¥780,000.00)。

          (二) 承包保證金

          本合同自簽訂后15個工作日內(nèi)由乙方預付甲方保證金 人民幣貳萬元(¥20,000.00),該保證金不能抵扣乙方應付承包費。待承包期滿乙方向甲方交還廣告牌雙方檢驗無重大損壞后15個工作日內(nèi)由甲方無息退還。若甲乙雙方繼續(xù)簽署承包協(xié)議,該保證金可沖抵新承包協(xié)議中約定的保證金或租賃費。

          (三) 付款方式

          20xx年5月1日前支付甲方承包費:人民幣壹拾叁萬元 (¥130,000.00);20xx年10月31日前支付甲方承包費:人民幣壹拾叁萬元(¥130,000.00)。剩余兩年廣告位承包費用,均按照以上付款方式和額度支付。

          四.甲乙雙方責權與義務

          1.乙方所承包上述廣告位,其結構設計、制作、電費、更換等由乙方負責;

          2.乙方負責其發(fā)布內(nèi)容的真實合法性,所發(fā)布的廣告內(nèi)容,由乙方自行向工商管理部門審批;

          3.甲方及甲方的關聯(lián)單位若需發(fā)布廣告,在同等條件下乙方應給予甲方優(yōu)先權。

          4.乙方所承包上述廣告位的所有材料及設備最終產(chǎn)權歸甲方所有;

          5.乙方所需電源由甲方提供,按甲方規(guī)定繳納電費,逾期不交,甲方有權停止供電,但不承擔違約責任。廣告牌安裝施工及后期畫面更換、維護過程中的用電由甲方負責提供,甲方并應為乙方提供施工方便。

          6.甲方必須確保在合同期內(nèi),乙方對該廣告位擁有的使用權。不得將乙方所承包廣告位區(qū)域轉讓第三方;

          7.甲方必須確保向乙方承包的廣告位系甲方擁有完全使用權,在合同期內(nèi),若因甲方對此廣告位的使用權糾紛造成的問題及損失,甲方需承擔乙方的全部賠償責任;

          8.在承包期內(nèi),乙方與甲方協(xié)商并取得確認后,有權將此廣告位經(jīng)營權外包給第三方,其不影響本合同效力。

          9.承包前,甲方必須處理好原廣告位和原承包人之間的承包事宜,避免產(chǎn)生糾紛,如若發(fā)生,則與乙方無關,乙方不承擔任何責任后果。

          10.如因甲乙雙方的任何一方的變更,其責任與義務應由變更方的下一繼承者承擔,本合同的法律效率依然有效。

          11.甲乙雙方應保守合同條款的秘密,不得向任何第三方透露合同條款.

          12.乙方在履行合同的第一年內(nèi),承諾為甲方額外增加5塊廣告業(yè)務,廣告位由甲方全額出資修建,產(chǎn)權歸甲方所有。增加的廣告位按本協(xié)議條件由甲方租賃給乙方使用。租期三年租賃價格雙方簽署補充協(xié)議予以約定。

          13.如乙方無法按甲方要求在承包期滿一年時新增5塊廣告位,乙方按違約處理,甲方則無條件收回合同內(nèi)四塊廣告位的使用權。

          五、承包期滿處理方式

          1.乙方的承包期滿后,甲方保證乙方在與其他競爭者公平競爭的同等條件下?lián)碛性搹V告資源的優(yōu)先承包租賃權;

          2.如甲方安排政府公益性廣告,乙方須接受,費用由甲方承擔。并將公益廣告占用天數(shù)在合同期限基礎上順延,順延期間的合同約定條款不變。

          3.乙方的承包期滿后,在乙方向甲方支付完廣告牌的剩余價值之前,此廣告牌的所有權仍歸甲方所有,乙方不得擅自拆除此廣告牌或將其租賃。

          4.乙方的承包期滿后,若乙方無意經(jīng)營下去,可提前告知甲方,甲方自動收回廣告位使用權。

          六、違約責任

          1.承包期內(nèi),甲乙雙方不能無故終止合同,但如因市政或城市規(guī)劃要求等原因導致乙方廣告位不能使用時,雙方均有權解除本合同,甲方應自行拆除廣告牌,甲方不承擔乙方的任何經(jīng)濟損失。預交的租賃費,甲方按剩余天數(shù)折算,在合同終止后十五日內(nèi)返還乙方。如果雙方同意移址重建,另簽補充合同。

          2.如因臺風、地震等不可抗力造成雙方不能履行合約的,雙方免責。

          3.如乙方未能按本合同約定的時間內(nèi)支付承包費給甲方,甲方有權終止或解除本合同;相關損失由乙方負責。

          4.如因甲方的原因導致乙方的工期延誤、合同不能履行等,乙方有權單方面終止本合同,相關損失由甲方負責。

          5.因一方原因,合同無法繼續(xù)履行時,應通知對方,并友好協(xié)商,辦理合同終止手續(xù),并由責任方賠償非責任方由此造成的經(jīng)濟損失;

          七.其他

          1.本合同未盡事宜由雙方共同協(xié)商解決,并簽訂補充合同,補充合同與本合同不一致的,以補充合同為準,補充合同與本合同具有同等法律效力。

          2.本合同在履行中發(fā)生爭議,由甲、乙雙方本著互惠互讓的原則,協(xié)商解決。協(xié)商不成時,經(jīng)甲、乙雙方同意,可向相關部門提出仲裁。

          3.本合同一式四份,甲、乙雙方各持貳份,均具同等法律效力。甲乙雙方簽字、蓋章后生效。

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日_________年____月____日

          廣告位出租合同篇四

          出租方(甲方)

          承租方(乙方)

          為明確甲、乙雙方的權利與義務,雙方依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中國農(nóng)業(yè)科學院京區(qū)單位出租房屋規(guī)范管理有關問題的規(guī)定》、《中國農(nóng)業(yè)科學院京區(qū)大院房屋出租管理暫行辦法》等相關法律、法規(guī)的規(guī)定,本著服務科研,方便生活的目的,共同協(xié)商,就房屋租賃的有關事宜達成協(xié)議如下:

          第一條 房屋基本情況

          該房屋坐落于北京市▁▁▁區(qū)(縣)▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

          該房屋為:□樓房/□平房▁▁間,使用面積▁▁▁▁▁▁平方米。

          第二條 房屋權屬狀況

          該房屋權屬狀況為第______種:

          (一)甲方對該房屋享有所有權的,房屋所有權證證書編號為:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

          (二)甲方對該房屋享有轉租權,房屋所有權人允許甲方轉租該房屋的書面憑證,該憑證為:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

          第三條 房屋用途

          該房屋用途為:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.乙方保證,在租賃期內(nèi)未征得甲方書面同意以及按規(guī)定經(jīng)有關部門審核批準前,不得擅自改變該房屋的用途。

          乙方日常工作、經(jīng)營活動不得影響甲方良好的科研、生活環(huán)境,應保證甲方正常的工作、生活秩序,遵守建設總體規(guī)劃和區(qū)域功能布局的要求。

          第四條 租賃期限

          房屋租賃期為▁▁年▁▁個月,自▁▁▁▁年▁▁月▁▁日至▁▁▁▁年▁▁月▁▁日。

          第五條 續(xù)租

          (一) 同等條件下乙方享有優(yōu)先租用權。

          (二) 乙方應在本合同期滿前,向甲方書面提出續(xù)租,雙方商定后簽訂新的租賃合同。若合同期滿前兩個月時,乙方未作續(xù)租表示,則甲方有權在預先通知的情況下帶新客戶進入乙方所租房間內(nèi)察看,并另行出租該房間。

          第六條 租金及保證金

          (一)乙方所租房屋年租金總額人民幣(大寫) 元整,(小寫)¥ 元整,租金總計(大寫)▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元整,(小寫)¥▁▁▁▁▁▁▁▁元整。

          (二)在合同簽訂日,乙方應交納▁▁▁▁▁元保證金;如乙方在合同執(zhí)行期間,未有違約行為,終止合同時,甲方退還其保證金。

          第七條 租金支付方式

          (一)□年付

          付款日期: .每次期滿前七日內(nèi)將下期租金繳付甲方。

          (二)□分期付款

          首期付款日期: 年 月 日,支付 元整。

          剩余款項分別于 年 月 日,支付 元整,

          年 月 日,支付 元整,

          年 月 日,支付 元整,

          年 月 日,支付 元整,

          年 月 日,支付 元整,

          年 月 日,支付 元整。

          承租人逾期繳付租金的,每日需向甲方支付所欠租金 ‰的滯納金。

          第八條 其他費用

          租賃期內(nèi),與該房屋有關各項費用的承擔方式為:

          (一)乙方承擔(□ 水費 / □ 電費 / □ 電話費 / □ 電視收視費 / □ 供暖費 / □ 燃氣費 / □ 物業(yè)管理費 / □▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁)等費用,按□每月/□每季度實際發(fā)生額繳付,乙方在收到甲方繳費通知后七日內(nèi),將本期費用繳付甲方。

          (二)乙方不能按期繳付上述費用,需提出書面申請,說明理由和延緩繳納日期,并取得甲方書面同意,否則甲方將采取必要手段進行催繳。

          第九條 甲方權利及義務

          (一)保證標準用水、用電和取暖。

          (二)對房屋的主體結構和框架負有安全責任,負責房屋主體與框架的維修。

          (三)甲方因合理事由,在提前通知乙方后(緊急情況除外),有權臨時終止使用樓內(nèi)的任何公共設備、設施,可以進入乙方租用的房間進行有關檢查、維修或改建工程(不含土建)

          若甲方在檢查中發(fā)現(xiàn)所出租房屋存在安全隱患,不再具備出租條件的,有權立即終止合同。

          第十條 乙方權利及義務

          (一)與甲方簽訂租賃協(xié)議時,出具能夠證明其獨立民事主體資格的材料原件,并向甲方備案復印件。

          承租期間,乙方營業(yè)執(zhí)照或居民身份證,法定代表人、注冊資本等相關事項發(fā)生變更的,應在變更后一個月內(nèi)向甲方備案復印件。

          (二)以書面形式向甲方備案主營業(yè)務,主營業(yè)務變更后一個月內(nèi)要及時向甲方變更備案。

          (三)涉及農(nóng)資經(jīng)營、涉農(nóng)類信息咨詢、技術轉讓或農(nóng)產(chǎn)品、保健品經(jīng)營的企業(yè)、個體工商戶或個人,在其簡介、宣傳資料、網(wǎng)站、技術資料、名片的地址欄,通訊地址只能使用“北京市海淀區(qū)中關村南大街12號ⅹⅹ信箱”,或直接在郵政管理局開立的不涉及中國農(nóng)業(yè)科學院的其他信箱,并及時向出租方備案以上材料;必須在其經(jīng)營場所的醒目位置設置顧客提示牌(內(nèi)容:本公司經(jīng)營活動與中國農(nóng)業(yè)科學院無任何關系)

          (四)在經(jīng)營活動過程中,乙方必須使用國家工商管理部門、民政部門、國家編制機構及其他法定名稱登記管理機構登記注冊的正式名稱,不得擅自冒用中國農(nóng)業(yè)科學院或下屬單位名稱,侵害中國農(nóng)業(yè)科學院名譽權和知識產(chǎn)權。中國農(nóng)業(yè)科學院的名稱包括“中國農(nóng)業(yè)科學院”、“中國農(nóng)科院”、“農(nóng)科院”、“中農(nóng)科”、“caas”、“caas”以及所有中國農(nóng)業(yè)科學院下屬研究所的名稱等。具體行為包括但不限于:

          (1)在承租方的公司簡介、宣傳資料、網(wǎng)站、技術資料、公司地址中出現(xiàn)、使用以上名稱。

          (2)在名片上印刷以上名稱。

          (3)在產(chǎn)品包裝上印刷以上名稱。

          (4)在經(jīng)營過程中,以口頭形式或默許使用以上名稱。

          (5)其他能夠誤導消費者誤以為承租方為中國農(nóng)業(yè)科學院研究所或下屬企業(yè)行為。

          (五)在承租期內(nèi),乙方每年年檢后一個月內(nèi),向甲方提供書面年檢合格證明文件,以做備案。年檢未合格者,合同自動終止。承租期為起租日至年檢未合格日。

          (六)乙方如對所租房屋進行裝修、裝飾或添置新物,需將裝修、裝飾計劃和方案報甲方,待甲方書面同意后方可進行,且乙方負責施工過程中的所有相關安全問題。若乙方擅自對該房屋進行裝修、裝飾或添置新物的,甲方可以要求乙方恢復原狀或者賠償損失。

          乙方添置的新物除可移動的家具和裝飾物外,其他一切改建、增建的固定物從安裝之日起即為甲方所有。

          (七)經(jīng)甲方同意,乙方利用承租房屋自設燈箱、戶外廣告牌的安全由乙方負責,如發(fā)生安全責任事故全部由乙方承擔。

          (八)乙方不得利用出租房屋及場地生產(chǎn)、銷售假冒偽劣商品;不得從事非法生產(chǎn)、加工、儲存、經(jīng)營爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性物質(zhì)或傳染病病原體等危險物質(zhì)和其他違法活動;不得在承租房屋內(nèi)存放武器彈藥、易燃易爆等違禁物品;不得從事其他損害出租方權益和廣大農(nóng)民及消費者權益的活動。

          (九)乙方須遵守甲方相關管理規(guī)章制度及國家有關法律法規(guī),與甲方簽訂安全防火責任書,對所租賃房屋的防火、防盜負安全責任,因乙方原因造成財產(chǎn)損失和人員傷亡時,乙方負全部責任。

          (十)乙方違反上述規(guī)定的,應當承擔相應法律責任,并賠償由此給農(nóng)科院造成的一切損失,包括但不限于直接經(jīng)濟損失、間接經(jīng)濟損失、名稱權和名譽權等無形財產(chǎn)損失。

          第十一條 合同終止

          (一)在合同執(zhí)行期間,乙方如有下列行為之一時,甲方有權終止合同,收回房屋及租賃物,并不負違約和賠償責任,乙方所付租金及保證金不予退還:

          (1)侵犯中國農(nóng)業(yè)科學院及下屬單位名稱權、名譽權和知識產(chǎn)權。

          (2)以簽約公司正式名稱之外名義經(jīng)營所租場所。

          (3)未經(jīng)甲方書面同意,擅自將所租房屋全部或部分轉租、轉借、轉讓、承包或以其他形式給第三人使用(包括與第三人共同使用)

          (4)擅自改變所租房間的用途、房屋主體結構、私搭亂建、室外占地經(jīng)營等或從事非法經(jīng)營活動,損害公共利益的。

          (5)拖欠租金及其它應繳費用達30天以上的。

          (6)違反治安管理規(guī)定的。

          (7)違反本合同附件二《承諾書》中的承諾的。

          (二)合同終止時,乙方應將所租房間及設備完好地交還甲方(合理的自然損耗除外),雙方驗收認可后在《房屋附屬設施、設備清單》上簽字蓋章,結清各自應當承擔的費用后,乙方應在▁▁▁▁天內(nèi)搬離。

          第十二條 免責條款

          因發(fā)生地震、颶風、暴雨、市政規(guī)劃建設及其他不可抗力導致無法正常履行合同的甲、乙雙方互不承擔責任。

          第十三條 違約責任

          (一)甲乙雙方任何一方未能履行本合同規(guī)定的條款或者違反國家法律、行政法規(guī)的規(guī)定,應按本合同及法律、行政法規(guī)的規(guī)定承擔違約責任。

          (二)在本合同期內(nèi),除非本合同另有規(guī)定,甲方及乙方雙方不得在本合同履行期內(nèi)單方面終止合同。任何一方違反本規(guī)定將按年租金的▁▁▁▁%支付違約金。

          第十四條 爭議解決

          甲、乙雙方在本合同履行中發(fā)生爭議時,應協(xié)商解決;若協(xié)商不成, 任何一方可向本合同標的物所在地法院提起訴訟。

          第十六條 合同生效

          本合同(及附件)一式三份,雙方各執(zhí)一份,甲方上級備案一份,具有同等法律效力。本合同自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

          第十七條 附件

          入戶前乙方應履行以下程序:

          a:提交企業(yè)執(zhí)照復印件 b:提交法人身份證復印件

          c:提交機構代碼證復印件 d:簽訂安全防火協(xié)議書

          出租方(甲方) 承租方(乙方)

          地址: 地址:

          郵編: 郵編:

          電話: 電話:

          證照號碼: 證照號碼:

          法定代表人: 法定代表人:

          年 月 日 年 月 日

          廣告位出租合同篇五

          甲方(承包人):

          乙方(承租人):

          甲、乙雙方本著平等、自愿、誠信的原則,經(jīng)協(xié)商一致,現(xiàn)就甲方向乙方出租土地承包經(jīng)營權一事達成如下協(xié)議:

          一、土地狀況:甲方出租的承包土地是甲方在 年 月 日同**縣**鎮(zhèn)磨**村簽訂的為期 年的承包土地。該承包土地的用途為農(nóng)業(yè)耕地,其坐落位置:

          二、甲方出租的土地面積為 畝。甲方出租土地期限為 年,即自 年 月 日起至 年 月 日止。

          三、出租費用按年按畝計算,每畝每年 元。

          畝 年,共計 元,一次性付款。國家政策向甲方發(fā)放的各項補貼款由 方所有。國家或政府交通有關部門占用耕地時政府發(fā)放的補償由甲方所有。

          四、在承租期內(nèi)乙方應合理使用土地,不得破壞土地性能,改變土壤結構。

          五、本協(xié)議簽字后由甲方到村委會辦理備案手續(xù)。

          六、本協(xié)議屆滿時,乙方有優(yōu)先繼續(xù)承租權,出租期限及費用屆時再另行約定。

          七、本協(xié)議生效后任何一方均不得擅自解除協(xié)議。如果一方解除本協(xié)議,就得向對方造成的經(jīng)濟損失全額賠償。

          八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各持一份。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          村委會意見:

          年 月 日

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