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一級醫(yī)院護理部工作制度 護理部工作制度與工作職責篇一

1、根據(jù)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作規(guī)劃和計劃，經(jīng)院長批準后，具體組織實施。

2、經(jīng)常督促檢查工作制度和護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎護理的質(zhì)量和疾病護理的質(zhì)量。

3、合理計劃和調(diào)配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。

4、負責全院護理人員的業(yè)務培訓提高，開展業(yè)務知識的學習和操作技術(shù)的訓練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核，加強護理工作的技術(shù)管理。開展護理工作的科研和技術(shù)創(chuàng)新活動，不斷提高護理技術(shù)水平。

5、督促做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎管理。合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設置規(guī)范化。

6、定期對各科常備藥品，器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進行檢查。

7、了解或參加各科開展的新業(yè)務、新技術(shù)及危重病人的搶救。

8、經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理缺陷的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。

9、掌握全院護理人員的工作、學習、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護士生活。

10、護理部有健全的各項制度。

11、建立護理部大事記。

一級醫(yī)院護理部工作制度 護理部工作制度與工作職責篇二

護理部工作制度

一、根據(jù)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)院長批準后，具體組織實施。

二、經(jīng)常督促檢查工作制度和護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎護理和疾病護理的質(zhì)量。

三、合理計劃和調(diào)配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。

四、負責全院護理人員的業(yè)務培訓提高。開展業(yè)務知識的學習和操作技術(shù)的訓練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)余教育和舉辦短期學習班。加強護理工作的技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新活動，不斷提高護理技術(shù)水平。

五、做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設置規(guī)范化。

六、定期對各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進行檢查。

七、了解或參加各科開展的新業(yè)務、新技術(shù)及危重病人的搶救。

八、經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并作好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。

九、掌握全院護理人員的工作、學習、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護士生活。

十、本部有健全的各項制度。

十一、建立本部大事記。

一級醫(yī)院護理部工作制度 護理部工作制度與工作職責篇三

護理部工作制度

一、護理部工作制度

1、在院長的領(lǐng)導下，負責組織和管理全院護理工作。

2、護理部有健全的組織管理體制，實行三級管理，對護士長、護士進行垂直領(lǐng)導。

3、護理部負責全院護理能力資源的合理調(diào)配、獎懲及協(xié)助聘任等有關(guān)事宜。

4、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位職責。

5、健全各級人員考核評價標準，護士長每季對護士考評，護理部每半年對護士長考評，考評結(jié)果匯總存檔。

6、全面實施以病人為中心的護理服務。

7、護理質(zhì)量控制和改進工作：

7.1 年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

7.2 護理質(zhì)控做到月月有檢查，季度季季有總結(jié)，及時反饋。

7.3 護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。

7.4 每月進行住院患者滿意度調(diào)查。

7.5建立護理不良事件報告體系，以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進。

8、組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護士長例會、護理單元安全會議等。

9、有各類護理人員在職培訓計劃，各病房設臨床教學老師。組織全院業(yè)務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動。

10、定期做好護理人員崗位技術(shù)能力評價工作。

二、護理管理會議制度

1、護士長例會：每季度召開1—2 次，由護理部主任主持，院長、各科室主任、護士長參加。主要內(nèi)容回顧一季度工作，反饋質(zhì)量存在問題；討論、分析護理事件；布置工作；交流護理管理經(jīng)驗；組織學習管理新方法及制度、規(guī)范、規(guī)程、流程等；協(xié)調(diào)工作等。

2、科室護士會議： 各科護士長組織每月召開一次工作討論會，全科護理人員參加，參加人員不得少于 80%，主要內(nèi)容總結(jié)每月有關(guān)護理安全、質(zhì)量等工作情況，提出存在的問題和改進措施，護理人員充分發(fā)表意見，參與科室管理。

3、護理質(zhì)量管理會議：每季召開一次，由護理部組織，護理部主任主持，各科室主任、護士長參加。主要內(nèi)容：討論修訂護理制度、規(guī)范、規(guī)程、流程等；討論各護理單元質(zhì)量評價、考核標準；回顧分析全院存在的共性問題，提出整改措施等。

4、護士大會每年一次。如有特殊情況，另行安排和通知。

5、護理部組織的會議，護士長應事先安排好工作準時參加，遇特殊情況不能參加者應事先請假，并委托科內(nèi)其他人員參加。

6、護士長應及時將護士長例會精神傳達到科室每位護士，并督促落實。

三、護理質(zhì)量管理委員會工作制度

1、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、護理部和護士長組成，在院長領(lǐng)導下，開展全院護理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導和改進工作。

2、制定和完善各項護理質(zhì)量檢查標準，并定期督促和檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，分析原因，提出整改措施，不斷提高護理質(zhì)量。

3、每季召開護理質(zhì)量分析會議，研究質(zhì)量管理工作中的問題，分析原因，制訂改進措施，有記錄。

4、開展質(zhì)量改進工作，解決護理工作中存在的難點問題。

5、設專項質(zhì)控小組，包括基礎護理、?？谱o理、病房管理、搶救物品、病歷書寫、安全護理等，質(zhì)控員每周協(xié)助進行質(zhì)控檢查，并及時反饋存在問題，不斷改進工作。定期召開質(zhì)控小組會議，總結(jié)專項質(zhì)控工作。

四、科室質(zhì)量管理制度

為保障病人醫(yī)療護理安全，提高病人滿意度，切實提高科室護理質(zhì)量，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)提高，在醫(yī)院護理質(zhì)量控制的基礎上，對科室護理質(zhì)量管理要求如下：

1、成立科室護理質(zhì)量控制小組，由護士長、護士代表組成。

2、科室護理質(zhì)量控制原則一切圍繞“保障醫(yī)療護理安全”來開展，以各項護理制度為主線，注重過程管理與結(jié)果并重，及時消除安全隱患，切實保障病人的安全。

3、在執(zhí)行護理工作制度中以自律、自控為主，要求每個護士一次把事情做好，小組成員在質(zhì)量控制過程中應堅持公開，公平，公正原則。

4、根據(jù)科室護理工作特點及薄弱環(huán)節(jié)等有的放矢進行控制，對重點項目、重點人群、重點時間段等實行重點監(jiān)控，必要時跟班控制。發(fā)現(xiàn)的重大隱患問題應實行項目管理（如風險管理與持續(xù)質(zhì)量改進）并及時報告護理部，以在全院范圍進行警示。

5、質(zhì)量控制應貫穿于護理工作全過程，通過行政查房、工休座談會、跟隨科主任查房、電話回訪等形式及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的不足，分析原因，及時整改并反饋、記錄。

6、質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題與護士績效考核、崗位聘用等掛鉤，對屢教不改 者進行戒面談話，并及時匯報護理部、人力資源處等相關(guān)職能科室。

7、科室每月召開質(zhì)控小組工作會議與護士工作會議，群策群力，對一月來護理工作存在的不足進行總結(jié)、分析、整改等。

五、早會制度

1、早會由護士長主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2、每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。

3、護士長對交班作出評價，不定期就交班內(nèi)容進行提問，并布置當日護理及其它工作重點。

4、傳達各項會議主要內(nèi)容。

5、早會時間應于15 至 30分鐘內(nèi)結(jié)束，早會提問、小講課時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。附：病房早交班時間要求

1、早交班時間分配：總體以不超過 30 分鐘為宜，對病情交班 15 分鐘左右、傳達會議及小講課 15 分鐘左右。

2、早交班要求：早交班應保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

2.1 夜班護士交班前 15 分鐘再次進入病房，了解重?；颊卟∏?，然后在交班時重點掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓?。2.2 按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過 20分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過 30分鐘。

2.3 交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫(yī)學術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。

2.4 護士長不定期就交班內(nèi)容對護士、護生進行提問。

六、夜間護理質(zhì)量檢查制度

1、由護理部組織每月實行夜間三級護理查房，查房成員由護理部主任、護士長、主管護師組成。

2、督促、檢查病房管理、服務態(tài)度、臨床基礎及?？谱o理、搶救物品管理、護理制度落實、護理病歷書寫六個項目，并指導對危重病人的搶救工作，保證醫(yī)院夜間護理工作質(zhì)量。

3、根據(jù)檢查標準，認真、仔細地檢查每項內(nèi)容，并詳細記錄存在問題。

4、檢查時把存在的問題當場告知夜班護士，以便及時改正。

5、查房日期由護理部安排，臨時通知檢查者成員。

6、夜間護理質(zhì)量存在的問題第二天口頭反饋給護士長，并把結(jié)果輸入電腦，書面反饋科室進行整改。

7、對存在問題，護理部將繼續(xù)追蹤檢查。

8、檢查結(jié)果與科室每月考評掛鉤。

八、病區(qū)護士排班制度

1、護士長應明確以病人利益為重，根據(jù)護士職稱、工作能力、工作量等合理安排一周工作。

2、堅持公平公正的原則，護士長以身作則，不任意調(diào)休。

3、不排情面班。排班前護士可事先向護士長提出需要休息的時間，護士長根據(jù) 實際工作情況，合理排班。

4、確定排班后，無特殊情況，原則上一律不改班。

5、護士如有特殊情況需調(diào)班，必須報護士長調(diào)整頒賜，不允許私自調(diào)班或調(diào)班后再通知護士長。

6、根據(jù)病區(qū)的實際工作量，如危重病人搶救、手術(shù)病人等，合理安排幫班、彈性班。

7、雙休日、節(jié)假日應由護士長或護士長委托高年資護師以上人員全面負責病區(qū)工作。

8、節(jié)假日根據(jù)院部規(guī)定上交排班表。

一級醫(yī)院護理部工作制度 護理部工作制度與工作職責篇四

護理部工作制度

1、護理部實行總護士長與護士長二級管理。

2、護理部負責全院護理人員調(diào)配工作，參與護理人員晉升、晉級、評聘、評優(yōu)、獎懲等有關(guān)工作。

3、護理部有年計劃、年終總結(jié)。

4、建立、健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制。

5、加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用，定期對護士進行崗位能力評價。

6、組織實施以病人為中心的護理服務。

7、護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。

8、每月對全院護理質(zhì)量進行檢查，每季度進行全面護理質(zhì)量檢查并分析。

9、建立、健全護理缺陷報告體系，以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進。

10、定期不定期組織開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，提高全員質(zhì)量意識。

11、定期不定期組織召開護士長例會、全院護士大會等相關(guān)工作會議。

12、制定各類人員的教學計劃，有考核、有總結(jié)。

13、組織全院護理人員業(yè)務學習，護理三級查房，護理技能培訓，新護士崗前培訓等活動。

14、積極參與臨床科研工作。

分級護理制度

特級護理（重癥監(jiān)護）

一、護理對象

1、精神病人伴有嚴重軀體疾病，病情危重或生活完全不能自理者。

2、有嚴重的幻覺、妄想、自殺、自傷、沖動傷人者。

3、有嚴重的興奮躁動、木僵、癲癇持續(xù)狀態(tài)者。

4、受傷或自殺未遂后果嚴重者，生命體征不穩(wěn)定。

5、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

二、護理要求

1、安臵在搶救室或重癥監(jiān)護病室，設專人護理。

2、制定護理計劃，嚴密觀察病情變化，隨時評估病情，按計劃執(zhí)行。

3、認真做好基礎護理，落實各項治療和護理措施，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

4、按時測量生命體征，準確記錄出入量及時填寫重癥護理記錄單。

5、備好急救物品及藥品，以應搶救需要。一級護理

一、護理對象

1、處于精神疾病的急性期，精神癥狀活躍，有自傷、傷人、毀物及沖動企圖的病人。

2、精神病伴有軀體疾病、體質(zhì)虛弱、長期臥床生活不能自理的病人。

3、特殊治療需要密切觀察及時評估和加強監(jiān)護的病人，以及大劑量精神藥物治療或有明顯不良反應者。

4、入院一周內(nèi)的病人。

5、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

二、護理要求

1、將病人安臵在易觀察的病室內(nèi)，嚴密觀察病情變化，重點交接班，按疾病護理常規(guī)要求護理病人。

2、做好基礎護理，保證病人飲食，親視服藥，確保各項治療順利進行。

3、定期對病人的床單位進行安全檢查，物品由護理人員保管，防止意外發(fā)生。

4、注意觀察病人精神科藥物治療的效果和副作用。

5、對長期臥床生活不能自理者，做好口腔、皮膚護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。加強生活護理，保證生理需要，酌情進行針對性的心理疏導。

6、每天評估病情，做好護理記錄，如有病情變化及時報告醫(yī)生并及時處理。

二級護理

一、護理對象

1、一級護理病人病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，精神癥狀不危害自己和他人，或僅有一般的軀體病。

2、生活自理尚有困難需協(xié)助者，或年老體弱，兒童病人等。

3、有輕度自殺，外走念頭的流露，能聽勸說且無行動者。

二、護理要求

1、將病人安臵在一般病室內(nèi)，密切觀察病情變化，15分鐘巡視病房一次，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。

2、做好安全護理，親視服藥，保持床單位清潔、平整。

3、督促及協(xié)助患者料理個人衛(wèi)生，做好晨晚間護理。

4、同情、關(guān)心、尊重、理解病人，對不同疾病開展針對性心理護理和健康宣教。

5、組織患者參加集體活動及各項文體，工療活動。三級護理

一、護理對象

1、各類精神病患者經(jīng)過治療，達到顯著好轉(zhuǎn)者。

2、康復期患者。

3、生活完全自理者。

4、部分自知力恢復，安心住院治療，非三防病人。

二、護理要求

1、經(jīng)常了解患者的情緒變化及心理活動。

2、鼓勵參加各種康復治療活動的同時，做好安全護理工作。

3、加強心理護理，做好衛(wèi)生宣教及出院指導。

護理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

1、當日醫(yī)囑由小夜班進行查對。處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。

2、醫(yī)囑查對后，方可執(zhí)行。護士執(zhí)行醫(yī)囑要簽全名，對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

3、搶救時口頭醫(yī)囑護士要重復一遍后方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。

4、護士長每周組織醫(yī)囑查對一次。

二、服藥、注射、處臵查對制度

1、服藥、注射、處臵前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。三查：擺藥時查；服藥、注射、處臵前、后查；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、患者面容。

2、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效時間，如安瓿有裂縫或瓶口松動不得使用。

3、擺藥后，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4、給藥前詢問有無過敏史，給多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤后方可執(zhí)行。

三、輸血查對制度

1、采集血標本時，二人持輸血申請單核對患者，無誤后方可采血配型。

2、輸血前二人核對血液性狀，持配血報告單、血袋核對患者，無誤后方可輸血。

3、血袋一定要保留到病人輸血無反應后方可處理。

護士值班、交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證完成各項治療、護理工作。

2、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，衣帽整齊，閱讀交班報告，清點患者人數(shù)、藥品、物品等，特護、一級護理、長期臥床病人與交班者共同到床頭進行五交接。

3、在接班者未到崗與交接清楚前，交班者不得離開崗位。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待。交班中如發(fā)現(xiàn)病人總數(shù)，治療、器械、物品交待不清，應立即與交班者核對。

5、交、接班者共同巡視，檢查病房一般管理情況。

6、交班時間發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后出現(xiàn)問題由接班者負責。

7、交班內(nèi)容：

（1）患者的原有數(shù)、現(xiàn)有數(shù)、出入院、假出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡的人數(shù)。

（2）新入院患者及重點患者病情、五防標志（自殺、他殺、逃跑、毀物、沖動）、主要醫(yī)囑，護理級別，特殊治療及注意事項。

（3）一般病人情緒波動及軀體合并癥的詳細交班。

（4）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處臵完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

（5）查看臥床病人有無褥瘡，危重病人基礎護理完成情況。（6）各種備用藥品，主要醫(yī)療器械，被服等。

護理缺陷登記報告制度

1、各科室均應建立護理缺陷登記本，詳細記錄缺陷發(fā)生原因、經(jīng)過、后果。護士長組織本病區(qū)護理人員進行討論，提出處理意見。

2、發(fā)生缺陷后，當事人立即向護士長及醫(yī)生報告，同時積極采取補救措施。以減輕或消除不良后果。

3、由護士長在24小時內(nèi)上報護理部，發(fā)生嚴重護理缺陷，護士長立即向護理部做口頭報告，然后寫出書面報告，護理部再向分管護理的院長報告，并且組織討論、分析，做出處理決定。

4、發(fā)生嚴重護理缺陷的有關(guān)記錄、檢驗報告及相關(guān)藥品、器械等應在醫(yī)患雙方在場的情況下緊急封存，妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、遺棄，以備鑒定。

5、發(fā)生缺陷的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，按情節(jié)輕重給予處理。

6、護理部應定期組織有關(guān)人員分析缺陷發(fā)生的原因，并提出防范措施。

護理安全管理制度

1、有計劃地對護理人員進行安全管理方面的培訓與教育，使護理人員具備良好政治素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)。

2、切實做好各班崗位工作，認真落實危險品清點及安全檢查工作。

3、嚴格執(zhí)行交接班制度、分級護理制度，按時巡視病房認真觀察病情變化。

4、新畢業(yè)的護士，須獲得護士執(zhí)業(yè)證書方可單獨值班，對護校學生、進修人員要認真帶教，嚴格管理。

5、嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查八對”。認真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

6、認真執(zhí)行護理缺陷登記報告制度，出現(xiàn)護理缺陷的集體或個人，應及時將事情經(jīng)過上報并積極采取補救措施。

7、住院病人外出必須履行外出相關(guān)手續(xù)，并有工作人員或家人帶領(lǐng)，認真執(zhí)行精神病人的各項安全防范預案及措施。

病房管理制度

1、病房由護士長負責管理，科主任積極協(xié)助。

2、病房分級管理，設有重癥監(jiān)護室及普通護理病房。

3、保持病房整潔、舒適、安全，注意通風，避免噪音，工作人員做到走路輕，關(guān)門輕，說話駕，操作輕。

4、統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位擺放整齊有序，固定位臵，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。

5、醫(yī)務人員著裝規(guī)范，儀表整潔。

6、每月定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7、節(jié)約用電，按時熄燈，及時關(guān)水龍頭，杜絕長流長，長明燈。

8、保證住院患者安全，病區(qū)內(nèi)各辦公室及時上鎖，不得使患者隨便出入。

9、每班收集危險品，每周護士長組織徹底大搜查一次。

10、住院患者統(tǒng)一穿醫(yī)院病員服，病房內(nèi)被服每周清洗更換一次。

11、協(xié)助生活不能自理的患者，清潔個人衛(wèi)生，做到“三短、六潔”。

12、護士長全面負責病房財產(chǎn)設備，由專人保管，建立賬目，定期清點。

136、患者吸煙統(tǒng)一管理，定時、定點發(fā)放。

護理查房制度

（一）護理業(yè)務查房制度

1、護理業(yè)務查房對象主要是疑難、危重和特殊病例，及新開展的護理技術(shù)操作、教學病例等。

2、重點檢查核心制度執(zhí)行情況及各種護理文件書寫質(zhì)量。

3、護理部每季度組織一次護理業(yè)務查房，按查房內(nèi)容分別指定專人負責，做好查房準備工作。相關(guān)護士長主持，主管護師或責任護士報告病例。

4、各科每月組織一次護理業(yè)務查房，內(nèi)容由護士長選擇。

5、各科護士長指定專人做好查房記錄。

（二）護理行政查房制度

1、由護理部組織檢查各項行政管理制度落實情況。

2、檢查病區(qū)安全管理情況。

3、檢查病區(qū)服務、秩序、衛(wèi)生等情況。

4、檢查物資、設備供應管理情況。

5、針對病區(qū)內(nèi)管理方面存在的問題，制定整改措施并組織落實。

護士長夜查房制度

1、由護理部組織安排全院護士長輪流值班，每周抽查不少于2次。

2、檢查夜班護士晚間護理情況。

3、檢查夜班護士崗位職責及勞動紀律執(zhí)行情況。

4、檢查夜班護士對病區(qū)全部患者病情的掌握情況。

5、檢查各病室、治療室、護辦室等管理及陪護、清潔衛(wèi)生等情況。

6、協(xié)助指導各病區(qū)護士進行搶救工作及解決夜間發(fā)生的疑難問題。

7、查房中發(fā)現(xiàn)的紀律、安全問題必須和所在單位護士長交班，并匯報護理部。

8、值班護士長認真填寫值班記錄本，每月初（3號前）將值班記錄本交護理部，護士長會時總結(jié)護士長夜查房工作。

健康宣教制度

1、對新入院患者以文字或口頭形式介紹病房有關(guān)規(guī)章制度及衛(wèi)生宣傳制度。

2、講解常見疾病衛(wèi)生小常識；預防精神疾病復發(fā)知識；藥物治療作用、副作用；服藥的正確方法及注意事項。

3、安排并督促病人定期洗澡、理發(fā)，修剪指甲（腳趾甲）。

4、公共衛(wèi)生知識宣教：愛護公共環(huán)境，不隨地吐痰，不亂扔紙屑及果皮雜物，飯前便后洗手，入廁后及時沖水。

5、注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔食物，向家屬做好衛(wèi)生宣教工作，不帶不潔食物給病人食用。

探視陪護制度

一、探視制度

1、探視者應協(xié)助醫(yī)院共同做好患者的病情觀察工作，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、探視時間：每天上午：9：00至11：00，下午：2：30至4：00。每位患者在同一時間內(nèi)允許2人探視。7歲以下兒童謝絕探視。

3、患者入院前兩周禁止探視，需要探控視時請?zhí)崆芭c主管醫(yī)生聯(lián)系。

4、會客時，患者如有特殊情況，家屬應及時向病區(qū)工作人員反映，以便及時處理。

5、探視者務必遵守以下各項規(guī)定：

（1）探視者不可把危險物品或貴重物品交給患者（詳見病人入院須知第一條）。給患者帶入病房的物品，請先交給值班護士檢查。病房可存放少量糖果、水果、點心。一律不存放容易腐爛的熟食、肉類及帶皮（殼）的干果食品。

（2）探視者不得為其他患者代發(fā)信件、打電話。

（3）探視時保持病房安靜、整潔，將果皮、包裝紙等物投入紙簍內(nèi)，請勿隨地吐痰，病房內(nèi)禁止吸煙。

（4）會客結(jié)束時，請家屬按時離開病區(qū)。

二、陪護制度

1、住院患者因病情需要陪護者，醫(yī)師開出陪護醫(yī)囑，如屬病危、病重者必須由家屬陪護，病情穩(wěn)定后停陪護醫(yī)囑，陪護者離開病房。

2、工作人員應向陪護員介紹病區(qū)有關(guān)制度及注意事項并督促執(zhí)行。

3、陪護員禁止攜帶危險品（如刀、剪、繩、針等）進入病區(qū)。

4、陪護員不得在病人面前談論病情及預后等不愉快的事情。

5、陪護員不得擅自給病人服用非醫(yī)院開出的其他藥物。

6、陪護員不得接受其他病人的直接委托（如打電話、寄件等），可向當班護士匯報，由其處理。

7、陪護員不得隨便離開病人，必須暫時離開者，應征得病區(qū)護士長或值班護士的同意。

8、陪護員在陪護中，若違反相關(guān)規(guī)定或損害病人的利益，院方有權(quán)給予處理。

物品、藥品、器械管理制度

一、物品管理制度

1、病區(qū)物品有統(tǒng)一賬目，專人負責保管、登記、保修，定期清點，做到賬物相符。

2、病區(qū)物品由總務護士負責管理，護士長監(jiān)管。

3、病區(qū)物品合理放臵，擺放整齊。

二、藥品管理制度

1、病區(qū)內(nèi)藥品由治療班按處方統(tǒng)一在藥房領(lǐng)取。

2、貴重藥品由專人領(lǐng)取，注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

3、治療室內(nèi)常備藥品應做到定點、定量、定時檢查、班班清點。

4、搶救車內(nèi)藥品應做到五定（定點放臵、定量供應、定人保管、定時核對、定期消毒）。

5、病人自備用藥由專職護士保管，病人出院時，剩余的私藥應如數(shù)退還。

三、器械管理制度

1、各種器械定點放臵，定時清點，定期檢查，保持性能良好，呈備用狀態(tài)。

2、各種器械保持清潔，用后及時清理，消毒、補充完整。

3、一次性急救器械用后，按一次性物品消毒常規(guī)處理。

4、搶救車內(nèi)藥品標簽清楚，嚴格實施“五定”制度。

5、注意用氧安全，切實做好防火、防熱、防震、防油工作。

監(jiān)護系統(tǒng)使用管理制度（試用）

為了加強閉路電視監(jiān)控系統(tǒng)的管理，確保監(jiān)護系統(tǒng)的正常使用和安全運作，充分發(fā)揮其作用，特制定本制度：

1、科室主任為科室監(jiān)護系統(tǒng)第一責任人，協(xié)助保衛(wèi)科監(jiān)督管理本科監(jiān)護系統(tǒng)。

2、嚴格按規(guī)定操作步驟進行操作，密切注意監(jiān)控設備運行狀況，保證監(jiān)控設備安全有序，不得無故中斷監(jiān)控、刪除監(jiān)控資料。

3、監(jiān)控用的計算機不得做與監(jiān)控工作無關(guān)的事情，認真學習監(jiān)控的操作規(guī)程，維護和保養(yǎng)好監(jiān)控設施。

4、保持監(jiān)控室衛(wèi)生清潔、干燥，有關(guān)物品擺放整齊，不得向任何人員提供查看監(jiān)控錄像或調(diào)閱有關(guān)資料，如需調(diào)閱，必須由分管領(lǐng)導、保衛(wèi)科、相關(guān)業(yè)務科室負責人共同查閱。

5、必須保守秘密，不得泄露監(jiān)控錄像資料，議論有關(guān)錄像的內(nèi)容。

6、各病室監(jiān)控有死角，護理人員值班時按規(guī)定隨時巡視病房，不依賴監(jiān)控系統(tǒng)。

7、監(jiān)控設備系統(tǒng)發(fā)生故障時，做好登記，應及時報保衛(wèi)科。

8、此制度不完善處，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。

飲食管理制度

1、若醫(yī)生開出特殊飲食醫(yī)囑，護士及時將特殊指定飲食單送伙食科。

2、病人入院后應在醫(yī)院就餐，如特殊情況必須送飯時，須經(jīng)醫(yī)務人員同意方可。

3、開飯前，停止一切治療，提前10分鐘督促病人洗手，組織病人集中就餐，特殊飲食病人及進食有異常情況的病人集中于專護座位就餐。

4、開飯時醫(yī)務人員要密切觀察病人進食情況，確保病人營養(yǎng)的攝入，必要時協(xié)助病人進食。

5、對興奮、躁動病人，避免與病人過多交流，待病人病情平穩(wěn)后，督促病人單獨進食。

6、對于木僵或幻聽支配下拒食者，可進行鼻飼，鼻飼食物要注意營養(yǎng)。

7、對進食有異常情況（如吞咽困難、拒食、暴食、搶食物）的病人，應做好重點交班和寫好護理記錄，并及時向醫(yī)生匯報。

8、護士定期征求病人對飲食意見，并及時向伙食科反饋。

患者出入院管理制度

1、入院管理制度

（1）由當班護士主動熱情接待新入院的病人和家屬。（2）嚴格執(zhí)行入院護理操作常規(guī)。

（3）做好安全檢查、護理體檢、衛(wèi)生處理、妥善安臵病人，及時通知主治醫(yī)生。

（4）填寫住院須知及陪護協(xié)議，完成新病人和家屬的健康宣教。（5）解答和告知病人及家屬入院后的相關(guān)事宜。（6）做好護理記錄建立體溫單及辦公室方面的登記記錄。（7）妥善處理危險品和貴重物品。

2、出院管理

（1）按常規(guī)辦出院手續(xù)。

（2）向家屬介紹辦理出院的程序和相關(guān)事宜。

（3）協(xié)助病人整理個人物品，檢查床單位，結(jié)清病人住院期間賬目，如有貴重物品移交監(jiān)護人簽收。

（4）向病人及家屬做好出院健康指導。（5）整理出院病史，做好各項記錄。（6）做好床單位終末處理。

治療室工作制度

1、室內(nèi)保持清潔整齊，非本室人員不得入內(nèi)。

2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作衣，戴口罩、帽子，操作前洗手。

3、器械、物品要定位放臵，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品和污染物品要分開放臵。

4、各種藥品要分類放臵標簽明顯，字跡清晰。劇毒藥、限制藥和貴重藥品應加強保管，嚴格交接班。

5、各種注射器應一人一針一管（含皮試），已用過的一次性注射器、輸液器等，按醫(yī)療垃圾處理，不得返回治療室。

6、無菌物品應注明無菌日期，須在有效期內(nèi)使用。

7、配制好的靜脈液體須在2小時內(nèi)使用，啟封的溶酶須在24小時內(nèi)使用。

8、按規(guī)定進行室內(nèi)空氣消毒和細菌培養(yǎng)，并做好記錄。

9、每日做完治療后，清潔整理用物，保持治療室整潔有序。

搶救室管理制度

1、搶救藥品、物品、器械、敷料等應嚴格執(zhí)行“五定”管理，即定數(shù)量，定點放臵，定專人管理，定期消毒滅菌，定期檢查維修。

2、室內(nèi)物品不得挪用外借。使用后應及時補充、清點、消毒，放回原處，以備再用。

3、每日護理班核對一次搶救藥品，器械班班交接，賬物相符，護士長每周檢查，保證搶救需要。

4、保持室內(nèi)清潔、整齊，按規(guī)定進行消毒，預防交叉感染。

5、護理人員應熟悉搶救器械、儀器的性能和使用方法，定期保養(yǎng)。

6、及時準確做好各種搶救記錄。

危重病人報告制度

1、危重病人報告范圍：（1）病情危重需要進行搶救和監(jiān)護病人；（2）重癥病人需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；（3）各臟器功能衰竭、休克病人、極度衰竭者。（4）意外事件發(fā)生導致病人需要搶救者。

2、要報告病人床號、姓名、診斷、主要護理問題及護理措施，白天報告護理部，夜間報告病區(qū)主任和護士長，必要時報告醫(yī)務科、護理部。

3、護理部接到報告后，派人到臨床督促檢查危重病人護理計劃、護理措施落實情況，指導修訂護理計劃及護理措施。必要時參與搶救 工作。

4、護士長每天要掌握危重病人的病情變化、護理措施及搶救情部，隨時向護理部進行報告。

5、夜班護士密切觀察上報的危重病人病情變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告值班醫(yī)生，必要時報告科主任和護士長。

6、病人若搶救無效死亡者，值班護士立即報告科主任及護士長（白天，同時上報醫(yī)務科、護理部，夜間于次日8：00上報醫(yī)務科、護理部），并做好尸體料理。

7、記好搶救記錄及報告時間。

壓瘡（燙傷）登記、報告制度

1、各科室建立壓瘡（燙傷）登記報告簿，及時據(jù)實登記。

2、發(fā)生壓瘡（燙傷）后，分清來源，以明確責任。

3、發(fā)生壓瘡（燙傷）后，立即報告護士長、護理部。院內(nèi)發(fā)生的壓瘡（燙傷），要求責任者24小時內(nèi)寫出書面材料。

4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡（燙傷）視情節(jié)，在一周內(nèi)分別組織全科或全院有關(guān)人員進行討論，提出處理意見。

5、發(fā)生壓瘡（燙傷）的科室或個人，如不按規(guī)定據(jù)實報告，故意隱瞞、推諉者，經(jīng)發(fā)現(xiàn)后，按情節(jié)輕重給予處理。

6、護理部或護士長應定期組織有關(guān)護理人員，分析壓瘡（燙傷）發(fā)生的原因，提出防范措施，并定期監(jiān)控，保證實施。

新護士崗前培訓制度

一、培訓對象

1、醫(yī)院錄用的大學本科，?？飘厴I(yè)的護士。

2、從外單位調(diào)入我院的護士。

二、培訓時間 二周

三、培訓內(nèi)容

1、介紹醫(yī)院和護理工作概況。

2、介紹醫(yī)院各項規(guī)章制度、護理安全。

3、醫(yī)療法律、法規(guī)。

4、職業(yè)道德。

5、醫(yī)患溝通技巧。

6、醫(yī)院感染知識培訓。

7、介紹臨床護理工作流程及精神科護理的基本內(nèi)容及技巧。

8、介紹護士禮儀及行為規(guī)范。

9、常用精神科藥物作用、副作用，用藥后病情觀察。

10、護理文件書寫。

11、精神疾病癥狀學。

約束帶使用制度

1、約束病人須遵醫(yī)囑，按約束保護護理常規(guī)執(zhí)行。如遇到突發(fā)事件（自傷、傷人等）需采取緊急保護措施時，應在采取約束保護后，由當班醫(yī)師（必須在3h內(nèi)）及時補開醫(yī)囑。

2、約束前，應向患者耐心解釋，說明約束的目的，以取得合作。

3、約束患者采取功能性、舒適的體位。定時進行局部按摩和肢體活動，防止受壓過度而出現(xiàn)臂叢神經(jīng)麻痹。

4、約束帶的松緊程度要適宜，約束帶與皮膚之間應該能容納兩橫指的間隙，加襯墊。

5、約束病人要不離視線看護，做好心理護理。長時間約束應1—2小時更換一次體位，密切觀察約束部位皮膚的血運情況，約束帶的松緊度。

6、患者被約束后要保證患者的生理需要，進食、進水、大小便、生活護理要做到位。保持床單整潔、干燥、無皺折，防止褥瘡發(fā)生。

7、對興奮躁動的病人保護時，不能強拉肢體，以防扭傷或發(fā)生骨折。

8、病人入睡或癥狀緩解，應解除約束。若病情不穩(wěn)定需要繼續(xù)保護時，報告醫(yī)生，醫(yī)生開醫(yī)囑后繼續(xù)執(zhí)行。

9、認真記好約束期間的護理記錄，對患者約束過程、病情表現(xiàn)、約束部位的皮膚和肢體功能完好情況、生活情況都要詳細記錄并交班。

10、約束帶三班按時清點并簽字。

11、嚴重自殺、自傷的患者，如需保護必須有專人看護。

病區(qū)巡視制度

1、護理人員應加強工作責任心，提高安全意識。對病區(qū)重點病人應做到心中有數(shù)，密切觀察病人動態(tài)，及時巡視病區(qū)。

2、病區(qū)副班負責巡視，每15分鐘巡視病房一次。

3、白天病人集中在活動室活動時，不得將二級三級護理病人獨自留在病房，加強衛(wèi)生間、洗漱間等處的巡視。

4、病人臥床休息時，巡視者須走到病人床邊，觀察病人的面色及呼吸情況。巡視時，發(fā)現(xiàn)病人病情有變化，或異常體征，或不適主訴等，應及時通知醫(yī)生，及時處理，并做好詳細的護理記錄。

5、夜間當班護理人員輪流巡視，每十五分鐘巡視一次，巡視到床頭。對一級病人和消級的病人應加強巡視。

6、一旦發(fā)生意外，及時采取有效的護理措施，積極配合醫(yī)生做好搶救工作，并寫好詳細的記錄。

病房吸煙管理制度

1、嚴禁工作人員及患者在病房內(nèi)吸煙。

2、患者應在指定地點吸煙，服從管理。

3、按規(guī)定時間每人每日可吸煙3次（早餐、午餐、晚餐后），每次可吸2支煙。

4、患者不得將剩余煙帶回病房。

5、為了保證環(huán)境衛(wèi)生及安全，煙頭熄滅后投至垃圾箱內(nèi)。

6、患者家屬送煙、打火機、火柴時，請寫好患者姓名，交護理人員負責管理，不允許患者自行保存煙和火具。

病房衛(wèi)生管理制度

1、病房衛(wèi)生由保潔員完成，每病區(qū)配備一名保潔員。病區(qū)護士長對保潔員的工作進行指導、監(jiān)督和檢查。

2、每天保潔員應認真執(zhí)行病房保潔周期計劃。病房內(nèi)應保持清潔，空氣清新，窗明幾凈。

3、各辦公室物品擺放整齊，無私人物品，堅持每日一清掃，每周一大掃。

4、病房內(nèi)地面無雜物，無痰跡，無煙頭，不粘腳，墻壁天棚無蜘蛛網(wǎng)；燈罩無灰塵；門窗潔凈、玻璃明亮；痰盂保持清潔。

5、廁所及時沖刷，做到無污垢、無臭味、無尿漬。污物桶及時清倒。

6、床單位清潔、整齊、平整、干燥，中線直，無皺折，無渣屑。床頭桌面清潔干凈，柜內(nèi)物品放臵清晰有序，食品用物分開；抽屜內(nèi)除放臵必要的生活用品（衛(wèi)生紙、塑料飲水用具、牙具）外無其他雜物；毛巾掛在床頭桌側(cè)面。床欄上無衣物、毛巾等物品搭放。

7、餐廳衛(wèi)生，地面不粘腳、干凈、清潔，桌面無油漬，不粘手。

8、制定衛(wèi)生責任制，明確分工，責任到人。

9、病區(qū)做到每日上班后、下班前清掃，臟了隨時掃，保持清潔、清新、優(yōu)美的良好環(huán)境。

mect治療室制度

1、治療室專供治療準備及治療使用。

2、非工作人員嚴禁入內(nèi)。進入治療室必須穿工作服，無菌操作時要洗手、戴口罩、戴帽子。

3、治療室內(nèi)要保持清潔整齊，空氣流通。室內(nèi)每日紫外線照射一小時、每月做空氣培養(yǎng)并登記。

4、室內(nèi)物品放臵固定位臵，嚴格區(qū)分污染區(qū)和無菌區(qū)，治療用物及室內(nèi)物品嚴格按照消毒隔離制度管理。

5、藥品按照其不同性質(zhì)和使用方法分別放臵，妥善保管。

6、搶救藥品及搶救器械每日檢查并登記，保持100%完好。

7、治療時嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。

8、治療過程中禁止接打電話及談論與治療無關(guān)話題。

9、室內(nèi)禁止存放私人物品。

康復科管理制度

1、保持環(huán)境優(yōu)美、安靜、舒適、安全、清潔，室內(nèi)禁止吸煙。

2、保持室內(nèi)清潔整齊，工娛療、音療結(jié)束后將用物放歸原處。

3、工娛治療室是住院患者治療的場所，非本室工作人員不得在此進行娛樂活動。

4、工娛治療室內(nèi)各種貴重儀器、圖書、物品設有專人保管，不得隨便動用或借出。

5、各班下班前關(guān)鎖門窗，切斷電源，每日有專人負責安全檢查及清點危險物品。

6、庫存物品專人負責管理，定期檢查，每月或季清點一次，賬物相符。

7、豐富病人住院生活，每月有計劃地組織病人開展各種娛樂活動或技能訓練。

消毒隔離制度

1、醫(yī)務人員進行無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，衣帽整齊，戴口罩，進行治療前后均應洗手，必要時用消毒液浸泡。

2、治療室每日定時通風換氣，治療室地面及治療用品每天用消毒液擦拭，紫外線燈每天空氣消毒，每周徹底大掃除一次。

3、病房每天定時通風換氣，每周紫外線燈空氣消毒一次。濕式掃床，一床一套，一桌一巾，拖布專用。

4、各種醫(yī)療器具、藥杯、餐具使用后浸泡于含氯制劑的消毒液中。

5、病人服裝、床上臥具隨臟隨換，換下的臟被服疊好放在污物袋內(nèi)，不能在病室內(nèi)清點。

6、醫(yī)療垃圾按相關(guān)規(guī)定分類處理。

7、傳染病人應按病種分區(qū)隔離，禁止會客，應在指定范圍內(nèi)活動，不得互串病室或外出。如到其他科室做治療或檢查時，應做好消毒隔離工作。

8、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應安排在單獨病室內(nèi)嚴格隔離。病人的排泄物、分泌物必須經(jīng)過消毒或凈化處理，方可排入下水道。特殊感染傷口所用的器械、被服均要進行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。

9、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、死亡患者的床單元要進行終末消毒。

一級醫(yī)院護理部工作制度 護理部工作制度與工作職責篇五

一、護理部工作制度

1、有健全的領(lǐng)導體制，實行護理部-護士長二級管理。

2、負責全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

3、有規(guī)劃、年計劃、季重點、月重點、周日程，并認真組織落實，有總結(jié)。

4、全面實施以病人為中心的整體護理，進一步落實“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”的主要內(nèi)容，建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應急預案、工作流程及各級護理人員崗位職責。

5、定期、不定期召開相關(guān)工作會議，開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動。

6、健全護士長考核標準。開展對護理人員的技能培訓、新護士崗前培訓及崗位技術(shù)能力評價等。

7、組織全院業(yè)務學習、護理查房與會診，參與協(xié)調(diào)全院大型搶救、突發(fā)事件的人力、物力。

8、負責護理科研和護理教學工作的安排與實施。

（一）、護理部職責

1、在院長和分管院長的領(lǐng)導下，負責全院護理工作的組織管理和業(yè)務技術(shù)管理。

2、根據(jù)醫(yī)院的工作計劃，結(jié)合護理工作實際，擬定全院切實可行的護理工作年計劃、季安排、月重點，并組織實施。

3、監(jiān)督檢查護理工作制度、護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員職責的貫徹執(zhí)行，組織考評護理業(yè)務、技術(shù)。

4、加強對護士長的組織領(lǐng)導，充分發(fā)揮護士長的作用，提高護士長的管理能力。

5、有計劃地組織護理人員的業(yè)務培訓、考核、任免、晉升、獎懲、調(diào)配和工作安排，保證全院護理工作在慣性運動中的統(tǒng)一指揮。

6、加強科學管理，負責檢查、督促各項護理規(guī)章制度的落實。

7、負責進修護士培訓及見習護士臨床實習的組織落實。

8、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，注重護理隊伍整體素質(zhì)的提高。

9、制定全院護理科研計劃，并組織實施。

10、負責護理信息管理，處理有關(guān)護理方面的來往公文和來信來訪工作。

（二）、護理部主任職責

1、在院長、主管副院長的領(lǐng)導下負責全院護理工作，以科學的發(fā)展觀擬定護理部中、遠期規(guī)劃、工作計劃，做到季有安排，月有重點，并組織實施及檢查護理工作質(zhì)量，按期總結(jié)匯報。

2、負責全院護理安全及護理質(zhì)量的管理，組織制定和不斷完善護理常規(guī)，嚴格督促檢查各級護理人員崗位職責和護理制度、操作規(guī)程的落實執(zhí)行情況，做好總結(jié)、評估與改進方案。

3、負責對護理人員進行執(zhí)業(yè)能力培訓，制定在職護士繼續(xù)教育計劃、進修計劃、考核制度及落實措施。組織全院護理人員的業(yè)務技術(shù)訓練，定期進行業(yè)務技術(shù)考核，并建立技術(shù)檔案。

4、深入科室，定期組織護理查房，參與組織指導突發(fā)事件及危重病人的搶救技術(shù)及護理疑難問題的會診工作。

5、定期召開護士長例會、全院護理人員大會，布置、總結(jié)、分析、交流護理工作情況和經(jīng)驗。

6、掌握全院護理人員的工作、學習、思想情況，對護理人員進行執(zhí)業(yè)素質(zhì)教育。提請總務科安排護士生活上的有關(guān)問題。

7、負責全院護理人員的崗位調(diào)配和護士長聘任，并向院長提出護理人員的升、調(diào)、獎、懲意見。

8、擔任護士教學、實習任務的醫(yī)院應貫徹學校的教學及臨床實習計劃。

9、組織領(lǐng)導全院護理科研工作，指導護理新技術(shù)的臨床應用與推廣。

10、協(xié)助院長審查各科提出的有關(guān)護理用品、設備的申報和使用情況。

11、負責護士對外交流工作。

12、副主任協(xié)助主任負責相應的工作，主任因事外出或缺勤時，副主任代行主任職責。

護理部干事職責

1、在護理部主任的領(lǐng)導下負責護理部日常行政工作。

2、了解院內(nèi)護理工作信息，及時反饋，并提出改進建議。

3、對各病房、科室上交的護理資料如：護士長月報表；全院護理人員考試考核成績等進行統(tǒng)計、匯總、錄入和存檔。

4、負責護理部有關(guān)文件的打印、復印與分發(fā)，協(xié)助護理部主任完成一些文字書寫工作。

5、負責護理部有關(guān)會議，事宜的通知和各種會議的記錄、整理、歸檔工作。

6、負責院刊、院報的護理信息書寫編輯及出版工作。

7、負責接待參觀、來訪及來電、來信的處理工作。

8、負責全院護士注冊及護士繼續(xù)教育學分登記等具體工作。

9、完成領(lǐng)導交給的各項臨時性工作。

護理會議制度

1、護理部每兩周召開一次全院護士長例會，總結(jié)安排全院護理工作。

2、護理部每半年召開一次全院護理人員大會，總結(jié)布置護理工作。

3、病區(qū)護士長每月組織召開一次工休人員座談會，征求病人和家屬意見，提出改進措施。

護理工作報告制度

凡有下列情況，必須向護理部或主管部門請示報告：

1、發(fā)生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等緊急事件時。

2、發(fā)生嚴重護理缺陷時，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品時，重大藥品發(fā)生安全問題時。

3、發(fā)生嚴重輸液反應、輸血反應時。

4、除重癥監(jiān)護室外有需護理的危重病人時。

5、涉及法律及政治問題或自殺跡象的病人，病人意外死亡或突然死亡時。

6、因工作需要人員增減或?qū)θ藛T進行獎懲時。

7、工作需要增加設備和儀器時。

8、護理科研的開展或護理新技術(shù)臨床應用時。

9、需要派出有關(guān)人員外出進修時。

護理文件管理制度

1、各項護理文件按規(guī)定及時、準確、真實書寫，并妥善保存1年。測溫本保存3個月，以備查閱。

2、護理文件由病房護士長和值班護士負責管理。

3、病區(qū)護理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

4、病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡后，病歷按規(guī)定順序排列，由病案室保存。

5、護士長應每日檢查交班提示本及危重患者的護理記錄書寫質(zhì)量，每周檢查各種護理記錄書寫質(zhì)量。

護理查房制度

1、護理查房包括行政、業(yè)務查房。

護理行政查房：重點查病房管理、崗位責任制、規(guī)章制度等執(zhí)行情況，存在問題及改進情況。

護理業(yè)務查房（包括教學查房）：查基礎護理、專科護理工作及新技術(shù)、新業(yè)務的開展情況，討論重癥護理或護理問題較多的病例。

2、護理部主任每月參加科室查房一次、病房護士長每月進行護理查房二次。

護理會診制度

1、對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的病人，應先向護理部提出申請。

2、填寫護理會診記錄單，注明病人一般資料，請求護理會診的理由等，護士長簽字后電話通知護理部。

3、護理部負責確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關(guān)護理人員進行護理會診。

4、會診地點常規(guī)設在申請科室。

5、參加護理會診的人員有?？谱o士或由護士長選派的骨干護士組成。

6、會診意見由會診人員填寫在護理會診單上，送護理部存檔。

護理病歷討論制度

1、疑難病歷病房定期組織全體護士討論。

2、新業(yè)務、新病種、新技術(shù)結(jié)合病人隨時討論，由科室組織，護理部參加。

3、病人對護理質(zhì)量不滿意的病歷護理部參加討論。

4、每季度護理部向全院護士長反饋護理病歷存在的問題及提出改進意見。

交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時進行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前5—10分鐘到病房，清點物品，閱讀交班提示本。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項工作，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，以便于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療、護理及器械、物品不符時，應立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。

5、交班內(nèi)容及要求：

（1）床頭交接前交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡人數(shù)、手術(shù)、特級護理、一級護理。交清新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護理及留送各種標本完成情況。

（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理措施執(zhí)行情況。

（3）交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

（4）接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。

查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、護士執(zhí)行醫(yī)囑時，要認真查對醫(yī)囑的全部內(nèi)容，記錄執(zhí)行時間及簽全名，執(zhí)行門、急診醫(yī)囑時，在相應醫(yī)囑項目的右下方記錄執(zhí)行時間及簽全名。若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。

2、各班醫(yī)囑均由當班護士兩人進行查對無誤后方可執(zhí)行。

3、下一班護士查對上一班醫(yī)囑，護士長每周組織醫(yī)囑查對后，在醫(yī)囑核對本上登記簽名。

4、搶救病人時，下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，符合要求方可使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4、對易致過敏的藥，給藥前需要詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、觀察用藥后反應，對因各種原因未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中及時記錄。

（三）輸血查對制度

1、查對采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

2、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3、輸血前需兩人核對病人床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血量、血袋編號及交叉配血報告，無誤后方可輸入。

4、輸血完畢后再次查對上述內(nèi)容，并將血袋標簽取下粘貼在配血單上保存。

5、輸血完畢應低溫保留血袋24小時，以備必要時送檢。

6、輸血過程中，如有輸血反應，應填寫不良反應登記單，交血庫保存，上報。

（四）手術(shù)病人查對制度

1、術(shù)前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、年齡、性別、診斷、住院號、血型、麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、查對手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

6、手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

護理告知制度

（一）護理操作告知

1、各項護理操作前，向病人講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使病人了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得病人的配合。

3、遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

4、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應向病人解釋告知，取得病人諒解。

（二）一次性貴重物品使用告知

1、根據(jù)病人病情需要使用一次性貴重物品前，應向病人講解使用的目的、必要性、價格。

2、嚴格遵照一次性貴重物品的使用規(guī)程，注意使用中的語言、行為文明規(guī)范。

3、使用中盡量減少病人的不適與痛苦。

4、無論何種原因?qū)е率r，應禮貌道歉，取得病人的諒解。

（三）應用保護性約束告知

1、根據(jù)病情對病人實施保護性約束。

2、對清醒病人實施約束時，應向病人講清保護性約束的必要性，取得病人的配合。

3、對昏迷或精神障礙病人需實施保護性約束時，應向家屬說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合并簽字。

4、對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護性約束則需要簽字注明，由此發(fā)生的意外后果自負。

危重病人搶救制度

1、值班人員堅守崗位，隨時做好搶救準備，搶救設備處于良好備用狀態(tài)。

2、一般搶救由有關(guān)值班醫(yī)生和當班護士負責，重大搶救由科主任、主治醫(yī)生、護士長負責組織安排人力物力、制定搶救方案，及時組織搶救。

3、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

4、醫(yī)護人員都應熟練掌握搶救知識、技能與急救藥品器材的使用。

5、嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及時詳細，用藥處置要準確，對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

6、嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，日夜有專人守護，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交代，口頭醫(yī)囑要復誦一遍，并與醫(yī)師核實后方可執(zhí)行。所有藥品的空安瓶須經(jīng)二人核對后方可廢棄。

7、安排有權(quán)威的專門人員及時向病人家屬講明病情及預后，以取得家屬的配合。

8、做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環(huán)境及處理用過物品。

護理疑難病例討論制度

1、護理部應選擇適當?shù)囊呻y病例，舉行定期和不定期的護理討論會。

2、疑難病例討論會，可以一科舉行，也可幾科(如大內(nèi)科、大外科)聯(lián)合或全院舉行。

3、醫(yī)院或科室每次進行討論會時，必須事先做好準備，疑難病案所在科護士長應將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員。

4、科內(nèi)討論由科護士長主持，各科或全院性討論由護理部主持，所在科護士長或主管護師負責介紹及解答有關(guān)病情、護理等方面的問題并提出分析意見。討論結(jié)束后由主持人作總結(jié)。

5、凡遇疑難病例，由護士長組織科內(nèi)護理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護理方案。

6、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，護士長須派科內(nèi)護理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護理方案及具體要求。

7、凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術(shù)術(shù)前討論應有專門記錄，經(jīng)科護士長修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。

死亡病例討論制度

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診、降低死亡率、總結(jié)經(jīng)驗教訓、提高各級醫(yī)務人員的業(yè)務水平，各病室應建立死亡病例討論制度：

1、凡死亡病例一般應在死亡一周內(nèi)討論。已行尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，并報醫(yī)務科和業(yè)務院長。

3、死亡病例討論會由科主任主持，各級醫(yī)師和護士長參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷，并在死亡討論記錄中記錄匯總意見，由主治醫(yī)師審閱，入病案存檔。

4、死亡病例討論應從診斷、治療和護理等方面進行認真討論，吸取經(jīng)驗教訓。

5、對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應通知科主任及醫(yī)務科，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務科。

6、死亡病例討論意見必須記錄在死亡病例討論記錄本上。

護理缺陷登記報告制度

1、各科室建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記。

2、發(fā)生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除不良后果。

3、應及時向護士長、護理部上報發(fā)生護理缺陷的經(jīng)過、原因、后果、并在24小時寫出書面材料。

4、發(fā)生護理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

5、按護理缺陷的性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織相關(guān)護理人員進行討論，提高認識，吸取教訓，改進工作，并確認事件性質(zhì)，提出處理意見。

6、發(fā)生護理缺陷的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。

7、護理部應定期組織有關(guān)人員分析護理缺陷存在的原因，并提出防范措施。

護理缺陷報告、討論、分析管理制度

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。

2、發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應的行政、刑事責任。

3、各科室設有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，責任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于24小時內(nèi)提交書面材料交護理部。

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。

5、各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。

6、凡實習進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪護人、陪護工、衛(wèi)生員進行其職責范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。

7、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

8、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。

9、護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施。

10、在醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質(zhì)量或技術(shù)水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

11、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

12、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

13、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

14、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

護理安全（不良事件）報告制度

為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質(zhì)量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

（一）不良事件定義

指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。

（二）上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。

2、瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

（三）上報程序

1、一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領(lǐng)導、醫(yī)務處、護理部、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。

（四）結(jié)果分析

不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。

（五）免罰及獎勵

1、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

墜床/跌倒病人預防及報告制度

1、護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素。

2、對意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常、服用特殊藥物（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，掛警示標識，做好交接班，并告知家屬加強陪伴。給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。

3、做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）：以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士（按鈴呼叫護士）陪伴。

4、加強巡視，檢查防護措施是否到位。

5、如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應按如下內(nèi)容進行：

（1）迅速采取求助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

（2）值班護士要立即向護士長匯報?？剖野匆?guī)定填寫“患者跌倒（墜床）報告表”，24小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護理部值班人員。

（3）護士長要組織科室人員認真討論，在“報告表”上填寫改進措施，并落實整改。

6、發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

皮膚壓瘡登記報告制度

1、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入的皮膚壓瘡，科室均須及時上報登記，填寫皮膚壓瘡上報表。

2、24h內(nèi)通知護理部，由護理部到科室檢查并跟蹤進行壓瘡護理及效果評估。

3、認真填寫住院患者壓瘡評估記錄。

4、密切觀察皮膚變化，并積極采取措施，及時準確記錄。

5、當患者壓瘡好轉(zhuǎn)、痊愈出院或死亡后，將此表交回護理部。

6、在手術(shù)室、急診室發(fā)生的壓瘡病人轉(zhuǎn)入病房或壓瘡的患者轉(zhuǎn)科時，將評估表轉(zhuǎn)到該病房管轄的科護士長。

7、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室及護士長考核成績掛鉤。

保護病人隱私制度

1、救死扶傷，時刻為病人著想，耐心細致為病人提供科學的診療及護理服務。

2、為病人保守秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。

3、尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人一視同仁。

4、嚴格執(zhí)行“護士條例”第三章第十八條：護士應當尊重、關(guān)心、愛護病人，保護病人的隱私。

護士長夜間總值班制度

1、了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。

2、負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當?shù)取?/p>

3、收取、閱讀及檢查護士的病歷報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。

4、檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。

5、檢查病室是否整潔、安靜。

6、每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。

7、夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向院長辦公室交班。

護理新技術(shù)準入制度

1、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準的不得開展。

2、開展護理新技術(shù)、新業(yè)務應是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。

3、開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務。

4、護理新技術(shù)、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領(lǐng)導批準后方可進行。

5、臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

護理制度、操作常規(guī)變更批準制度

1、護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。

2、護理制度、操作常規(guī)變更由護理質(zhì)量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。

3、變更程序：

（1）對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。

（2）對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。

（3）將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。

（4）護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設置3-6個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。

（5）護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。

（6）變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執(zhí)行。

（7）重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護理一致性，并向全院通報。

護理人員技能定期評估制度

1、護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。

2、培訓及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓及新技術(shù)、新業(yè)務的培訓、應急措施等。

3、培訓及評估方法：

（1）護理部有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。

（2）每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。

（3）護理人員均應接受不同等級復蘇技術(shù)的培訓，經(jīng)考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護理技術(shù)服務。對從事麻醉、急診、重癥監(jiān)護室等專業(yè)的護理人員應具備較高水平的復蘇技術(shù)與支持技術(shù)。

4、各科根據(jù)?？铺攸c制定?？婆嘤栍媱?，并組織專科理論、技能的培訓；通過考核對培訓效果進行評估。

5、各專科定期組織護師、護士輪轉(zhuǎn)，拓寬護士?？萍寄艿膶W習和掌握，并進行出科考核。

6、新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。

7、護理管理部門要為每一位護士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件，包括護理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準入、上崗許可等文件（或復印件），有關(guān)教育、培訓和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。

護理人員臨時調(diào)配制度

1、了解掌握全院護理人員配置狀態(tài)、組織形式。

2、每個護理單元每天安排一名護士作為備班，隨時可以調(diào)出，而不影響本單元工作。

3、根據(jù)疫情及重大搶救的病人數(shù)量、病情，護理部及時合理調(diào)配護理人員。

4、在節(jié)假日、周六、周日、夜班均由值班護士長根據(jù)需要合理調(diào)配護理人員。

見習護士培訓管理制度

1、見習護士在各科見習期間嚴格服從本科護士長領(lǐng)導，并在護士長安排的帶教老師指導下完成各項護理操作。

2、見習護士在各科見習期間要講文明、有禮貌，尊重患者、尊重他人、尊重師長。

3、見習護士在工作期間必須衣帽整齊，符合院內(nèi)對在職護士的一切要求，并佩戴胸卡。

4、要求見習護士在實習期間繼續(xù)鞏固在校所學的基礎醫(yī)學理論及護理專業(yè)知識。

5、實習期間自學基礎理論、基本知識與基本技能，提高三基水平，并能掌握基礎護理技術(shù)操作流程。

6、服從護理部安排，定期實行內(nèi)、外、婦、兒等主要科室的輪轉(zhuǎn)，并做好筆記。

7、定期參加科內(nèi)組織的業(yè)務學習12次/年、院內(nèi)業(yè)務學習6次/年、護士長和主管護師業(yè)務查房12次/年。

8、見習護士在見習期間要嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴防差錯事故發(fā)生。

9、見習期間不得無故遲到、早退，如有事需要請假一天以內(nèi)向本科護士長請假，超過一天以上要向護理部請假，并說明原因。

臨床?？谱o士的培養(yǎng)及管理制度

1、有計劃、分步驟地在重癥監(jiān)護、急診急救、手術(shù)室護理、糖尿病護理等?？苹?qū)２☆I(lǐng)域開展專科護士培訓工作，培養(yǎng)一批具有較高業(yè)務水平和專長、能較好地解決實際?？谱o理問題并指導其他護士開展相關(guān)工作、有良好的職業(yè)道德、熱愛護理事業(yè)、全心全意為患者服務的臨床護理骨干。

2、參加臨床專業(yè)護士培訓者須具有執(zhí)業(yè)護士證書，有衛(wèi)生和教育行政部門認定的護理專業(yè)?？埔陨蠈W歷，護師以上職稱。

3、參加重癥醫(yī)學科臨床專業(yè)護士培訓者要求具有3年以上重癥醫(yī)學科臨床護理工作經(jīng)驗。

4、參加手術(shù)室臨床專科護士培訓者要求有5年以上手術(shù)室護理護理工作經(jīng)驗。

5、參加急診科臨床?？谱o士培訓者要求有2年以上的急診科護理工作經(jīng)驗。

6、參加糖尿病護理專科護士培訓者要求有3年以上糖尿病臨床護理工作經(jīng)驗。

7、培訓人員熱愛護理事業(yè)，具有高度的工作責任心及為護理事業(yè)奉獻精神，有一定的外語基礎，本人自愿并經(jīng)科室選拔、推薦。

8、送出參加?？谱o士培訓者必須與醫(yī)院簽訂《護士外出進修合約》，接受省級衛(wèi)生行政部門組織或委托的?？谱o士培訓，考核合格，取得省級衛(wèi)生行政部門認可的?？谱o士資格證書，并自愿開展?？祈椖俊?/p>

9、所有臨床專科護士，須取得相關(guān)臨床?？谱o士資格證書，持證上崗。

10、?？谱o士應主動、及時地掌握本?？祁I(lǐng)域護理新理論、新知識、新技術(shù)和新方法，參加本?？剖〖壖耙陨献o理繼續(xù)教育項目的學習。

11、臨床專科護士應注重加強科學研究，每3年至少在護理專業(yè)期刊上發(fā)表本專科護理工作論文或綜述1篇以上。

12、臨床?？谱o士應加強對其他護理人員的專業(yè)指導，并對專科護理有關(guān)工作提出完善和改進建議。

13、臨床?？谱o士精通本學科基本理論、?？评碚摵蛯I(yè)技能，掌握相關(guān)學科知識，掌握?？莆Ｖ夭∪说木戎卧瓌t與搶救技能，在突發(fā)事件及急重癥病人救治中發(fā)揮重要作用。

14、臨床?？谱o士享受?？谱o士崗位津貼。.病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護士長負責管理，科主任及住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，注意通風。工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病區(qū)陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，緊密貴重儀器有使用要求并專人保管。

4、定期對病人進行健康教育。

5、醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴胸卡上崗。

6、病人必須穿醫(yī)院服裝，攜帶必要生活用品。

7、護士長全面負責保管病區(qū)財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

8、節(jié)約用水，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)閉水龍頭。

病區(qū)安全制度

1、物品固定放置，便于清點。保證病人行動安全。

2、病房大樓內(nèi)禁止吸煙，病房內(nèi)禁止飲酒、使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

3、加強對陪護和探視人員的管理。

4、貴重物品不要放在病房。

5、應及時管理病房內(nèi)探視人員，勸導其按時離開病區(qū)。

6、加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。

7、空房間要及時上鎖。

8、消防設施完好、齊全，防火通道通暢。

病房陪護制度

1、嚴格控制陪護人數(shù)，學齡前兒童不得帶入，探視者須遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

2、危重病人家屬可持重危通知單隨時探視，如病情不允許探視，須做好解釋工作。

3、按醫(yī)院分級管理標準控制陪護率，陪護人員須隨時攜帶陪護證、著陪護裝。患精神病、傳染病者不得陪護。

4、陪護人員須服從醫(yī)護人員指導，在查房、治療時應主動離開病室，不得擅自翻閱病歷及其他醫(yī)療文件，不得私自將病人帶出院外，不可串病室，高聲談笑、坐臥病床和吸煙、飲酒，不準談論有礙病人健康和治療的事項，不可自請院外醫(yī)生診治或自行用藥。

5、陪護、探視人員要愛護公物，保持環(huán)境衛(wèi)生，節(jié)約水電，損壞或丟失物品按規(guī)定賠償。

分級護理制度

（一）特級護理

1、病情依據(jù)

（1）病情危重，隨時需要進行搶救的病人。

（2）各種復雜或新開展的大手術(shù)后病人。

（3）嚴重外傷和大面積燒傷的病人。

2、護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

（5）保持患者的舒適和功能體位。

（6）實施床旁交接班。

（7）觀察病人情緒上的變化，做好心里護理。

（二）一級護理

1、病情依據(jù)

（1）重癥病人、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的病人。

（2）生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。

2、護理要點

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理根據(jù)患者及管路護理等，實施安全措施。

（5）提供護理相關(guān)的健康指導。

（三）二級護理

1、病情依據(jù)

（1）急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的病人。

（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。

2、護理要點

（1）每2時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理根據(jù)患者及管路護理等，實施安全措施。

（5）提供護理相關(guān)的健康指導。

（四）三級護理

1、病情依據(jù)

生活可以完全自理、病情較輕或恢復期的病人。

2、護理要點

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）提供護理相關(guān)的健康指導。

健康教育制度

（一）健康教育的內(nèi)容

1、對門診病人及家屬要進行一般衛(wèi)生知識（個人、公共、飲食等）、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦嬰衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等內(nèi)容的健康教育。

2、對入院病人做好入院教育，包括醫(yī)院的規(guī)章制度、病室環(huán)境、主管醫(yī)生及責任護士等。

3、住院期間進行相關(guān)疾病知識、檢查、治療、用藥、飲食知識介紹指導。

4、做好術(shù)前準備及術(shù)后注意事項指導。

5、做好出院病人健康指導。

（1）出院帶藥的用法、注意事項。

（2）病情觀察、復查時間。

（3）有關(guān)飲食的注意事項。

（4）按時休息，保持良好的心態(tài)、做好功能鍛煉等。

（二）健康教育的形式

1、門診利用病人候診時間進行集體講解、電視宣教等。

2、利用板報、宣教欄、圖畫等形式進行宣教，做到標題醒目、內(nèi)容通俗易懂。

3、個別指導：結(jié)合病情、文化程度、理解能力做具體講解。

執(zhí)行醫(yī)囑制度

1、護士認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，確認患者信息及醫(yī)囑內(nèi)容無誤后方可執(zhí)行，注明執(zhí)行時間并簽全名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑前必須核對患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容無誤后方可執(zhí)行。

3、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在交班本上注明。

4、一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，嚴禁執(zhí)行電話醫(yī)囑。搶救病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者須復述一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對后，方可棄去空安瓶。

早會制度

1、早會由科主任或病區(qū)護士長主持，凡科室當班醫(yī)務人員均應準時到會，不遲到、不缺席，儀表整潔。

2、每日早會有夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者及夜間新入患者情況，并重點交待夜間危重患者、手術(shù)患者情況。

3、主管醫(yī)師重點介紹新患者及危重患者的病情以及治療注意事項。

4、護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。

5、傳達各項會議主要內(nèi)容。

6、早會時間應于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。

（一）洗手的指征

1、進入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

（二）手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。

（三）手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的細菌學檢測。

5、定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

一次性醫(yī)療用品管理制度

1、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

2、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

3、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。

4、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

5、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行毀形，尖銳部分放入防水、防滲容器內(nèi)，其余部分放入黃色垃圾袋。一次性輸血袋（器）、采血針和采血的注射器，直接放入防水、防滲容器內(nèi)。每天作好消耗記錄，由預防科派專人下科室走專線收集，送指定單位無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

6、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

物資、器材管理制度

1、各科室對設備、家具、器材、被服須建立賬目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。

2、財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。

3、由護士長負責物資、被服請領(lǐng)、保管及報廢工作。

4、定期做好請領(lǐng)申請，交給總務科；請領(lǐng)物品時，需精打細算，做到物盡其用。

5、各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領(lǐng)。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。

6、科室建立維護登記本，以利儀器設備保管使用。

7、各種物資、被服的報廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報廢手續(xù)。

8、任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。

病房藥品管理制度

1、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只供住院病人按醫(yī)囑使用。

2、病房內(nèi)基數(shù)藥品應指定專人管理，負責領(lǐng)藥，退藥和保管工作。

3、每日清點并記錄，檢查藥品。防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥局處理。

4、中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期、變質(zhì)現(xiàn)象。

5、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標簽清楚，專人負責每日檢查，保證隨時急用。

6、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

7、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8、病人的藥物專用，停藥后及時退藥。

9、病房毒、麻藥管理要求：

（1）病房毒、麻藥只能供應住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用，借用。

（2）設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

（3）醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方（紅處方）后，方可給該病人使用，使用后保留空安瓶。

（4）建立毒、麻藥使用登記本，注明病人姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

（5）如遇必要時且當病人需要使用時，仍需有醫(yī)師所開的醫(yī)囑、專用處方，保留空安瓶。

醫(yī)院病房消毒管理制度

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院管理的規(guī)章制度。

2、在院感科的指導下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內(nèi)應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內(nèi)，密封運送，醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；送定點站處理。

傳染病病區(qū)消毒隔離制度

1、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉(zhuǎn)至傳染科隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取消毒隔離治療措施。

2、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準帶出,更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后再進行清洗。

3、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的病房要用化學消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

4、傳染病人用過的被服要清洗消毒，有污染嚴重的要隨時拆洗消毒，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。

5、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。

6、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒l－2次。

7、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

治療室與處置室管理制度

1、保持室內(nèi)清潔，完成工作后及時整理。

2、器械物品放在固定位置，標簽清楚，用后及時清理、補齊。

3、各種藥品分類放置，帶盒存放，標簽清楚。高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有醒目標識。

4、毒、麻、限、據(jù)及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室和處置室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，各種治療器具做到一人一用一消毒。

7、無菌物品應注明滅菌日期，并在有效期內(nèi)使用。無菌物品開封后注明開封時間，超過24小時不得使用。

8、已用過的器械、一次性用品、敷料按要求進行存放和處理。

9、醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開放置，并按要求管理。

10、每日使用紫外線消毒，并有登記簽字。

醫(yī)療廢物安全管理制度

1、廢棄物分類收集處理，醫(yī)療廢棄物置黃色有標識塑料袋密閉運送焚燒。

2、銳器（針頭、穿刺針）用后放入利器盒內(nèi)，防止?jié)B漏刺傷造成感染。

3、重點加強感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械、用品均作為感染性醫(yī)療廢物進行統(tǒng)一回收做無害處理。

4、污水排放統(tǒng)一由污水處理池做消毒后排放。

5、由專人負責每日定時對醫(yī)用垃圾進行統(tǒng)一回收并行雙簽記錄，每月底將回收登記表上報預防科備案。

6、對傳染病人和疑似傳染病人的排泄物要進行嚴格消毒后排入污水處理系統(tǒng)。

7、傳染病病人或疑似傳染病病人所產(chǎn)生的生活垃圾要按醫(yī)療廢物處理。

8、各科室要對醫(yī)療廢物進行嚴格管理，禁止將其當廢品賣掉或隨便丟棄及做它用。

9、各科室主任、護士長是監(jiān)管本科室醫(yī)療廢物安全的第一責任人，要按照醫(yī)療廢物處理條例進行嚴格管理。各科室如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療廢物丟棄、泄露等意外事故，要立即報告預防科，以便采取應急措施。

患者入院、轉(zhuǎn)科、出院工作制度

1、入院制度

（1）病人持醫(yī)生開具的住院通知單，由導診護士協(xié)助辦理住院手續(xù)，危重病人可先住院后補辦手續(xù)。

（2）病人新人院時護士應及時通知主治醫(yī)師，由醫(yī)師對病人進行診療及處置，并及時下達醫(yī)囑，護士應按醫(yī)囑確定護理級別、飲食，填寫床頭卡、治療卡，收集資料，制定特、一級護理病人的護理計劃。

（3）病人到達病區(qū)后由病房護士協(xié)助病人熟悉病區(qū)環(huán)境并向患者介紹相關(guān)的規(guī)章制度，主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習慣等。如為急診手術(shù)或危重病人，須立即做術(shù)前或搶救準備，并于24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處置工作。

2、轉(zhuǎn)科制度

（1）患者轉(zhuǎn)科應由本科的主治醫(yī)師及責任護士向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)科的理由，可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，并簽字。

（2）護士接到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)科室溝通，終止本科室一切治療并結(jié)清賬目。

（3）轉(zhuǎn)科科室由當班護士將轉(zhuǎn)出時間記錄在護理記錄中，并按時攜帶病歷、醫(yī)療護理文件、輔助檢查等，安全護送病人至轉(zhuǎn)入科室（家屬最好同行），與該科室護士嚴格交接，并在護理記錄單上簽字。

（4）轉(zhuǎn)科病人必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入登記本上登記，并有雙方護士簽字。

3、出院制度

（1）病人出院由負責醫(yī)生或上級醫(yī)師查房決定，護士及時通知病人及家屬，并于前一天或當日為患者辦理預約出院。

（2）出院當日，護士按醫(yī)囑停止住院期間的一切治療、護理、用藥，并清點收回病人住院期間所用醫(yī)院的物品，并為病人辦理出院手續(xù)。

（3）根據(jù)病情給予必要的出院指導，包括：服藥指導、營養(yǎng)指導、康復指導、生活及工作中的注意事項等，并主動征求意見，以便改進工作。

（4）協(xié)助病人整理清點用物，做好終末處理，傳染病及死亡病人用過的物品，按消毒隔離原則處理。

（5）病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應加以勸阻，并充分說明可造成的不良后果，如說服無效應報科主任及醫(yī)務科批準，并由病人或家屬出具手續(xù)，或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)。應出院而拒不出院者，要通知其所在單位或有關(guān)部門處理。

病人外出檢查制度

1、遵照醫(yī)囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫(yī)師實行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

2、由陪檢護士送病人外出檢查，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項，對病情危重的患者應由陪檢護士全程陪護。

3、對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

4、準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。

5、運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

6、送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7、離院外出檢查應遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

患者膳食管理制度

1、病人的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護士應及時通知營養(yǎng)部和配膳員，并填寫飲食食牌。

2、開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床病人洗手，安排舒適臥位，備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，以增進病人食欲。

3、開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，并嚴格執(zhí)行查對制度。

4、注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到病人床旁，保證病人吃到熱飯菜。

5、要求病人訂營養(yǎng)配膳，如因特殊情況病人家屬送飯時，須經(jīng)護士檢查同意后方可進食。

6、觀察病人進食情況，必要時協(xié)助病人進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的病人鼓勵適當進食，以增加營養(yǎng)。

7、每餐核對，避免差錯，特別對食用治療膳食的病人，要講清目的，取得病人合作。

8、病人食具要每餐消毒，患傳染性疾病的病人應使用一次性餐具。

9、經(jīng)常征求病人意見，及時和營養(yǎng)部取得聯(lián)系。

圍手術(shù)期病人支持服務制度

1、術(shù)前根據(jù)麻醉方式準備好病床單位。

2、責任護士與手術(shù)室科護士詳細交接術(shù)中及術(shù)后麻醉恢復情況，檢查病人生命體征、切口、引流管、皮膚等情況。

3、妥善安置病人，按醫(yī)囑執(zhí)行各項護理措施，準確記錄各項監(jiān)測指標及引流量。

4、按麻醉方式確定術(shù)后病人翻身、起床活動時間，對于絕對臥床休息的病人，責任護士定時為病人做好皮膚護理，嚴格做好床頭交接班。

5、責任護士負責術(shù)后不能自理病人的基礎護理，如飲食、大小便、體位、活動等；指導病人術(shù)后健康教育，協(xié)助病人康復功能鍛煉。

6、護士長每天檢查手術(shù)后3日內(nèi)的病人護理措施落實情況。

7、保持病室內(nèi)空氣新鮮，限制陪護。

8、指導教會病人出院后的自我保健，有不適及時就診。

導管滑脫預防及報告制度

1、醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。

2、如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。

3、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。

4、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。

5、護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要立即報告醫(yī)生，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

6、當事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫患者管路登記表，24-48小時內(nèi)報護理部。

7、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。

8、發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。

9、護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。

腕帶識別標識制度

1、對手術(shù)和無法有效溝通的病人使用“腕帶”作為病人的識別標志，例如昏迷、無自主能力的病人，至少應在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、新生兒等科室中得到實施。

2、“腕帶”填入的識別信息（病區(qū)、床號、住院號、姓名、年齡、診斷等）必須經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。

3、佩戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。

病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度

（一）系統(tǒng)支持

1、信息中心負責醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。

2、要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、重整醫(yī)囑時，可向醫(yī)囑系統(tǒng)管理員提出申請，臨床操作人員無權(quán)補充及變更。

（二）用戶管理

1、醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。

2、操作人員經(jīng)過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。

3、對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴格的授權(quán)限定。

（三）醫(yī)囑處理

1、錄入醫(yī)囑要準確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認后方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

2、撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常為護士長，或護士長授權(quán)委托的護士，其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。

3、停止長期醫(yī)囑（除由計算機自動停止的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外）必須既在機上操作，又在醫(yī)囑單上標明日期，兩項手續(xù)缺一不可。

4、領(lǐng)藥/退藥

（1）凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計算機處理領(lǐng)藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取，24小時內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。

（2）主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。

（3）患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。

（4）毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。

（5）貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟螅幏看_認發(fā)藥。

（6）出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領(lǐng)藥處理。

（四）患者信息處理與查詢

1、及時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。

2、醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者基本信息、醫(yī)療信息和費用信息等。

（五）各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標準》的規(guī)定要求，應有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊及信息安全管理的制度。

輸血安全護理管理制度

（一）依據(jù)醫(yī)囑確定輸血后核對患者信息無誤后采集血樣。

（二）由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

（三）病房護士與輸血科人員核對內(nèi)容：

1、持輸血記錄單與病歷核對患者姓名、病案號，pda（儲存式自體輸血）確認輸血患者。

2、輸血記錄單與血袋標簽逐項核對，包括科室、患者姓名、病案號、血型（包括rh因子）、血液成分、有無凝集反應；獻血者編碼、血型（包括rh因子）、儲備號及血液有效期，確認輸血記錄單和血袋標簽的血型（包括rh因子）、儲血號一致。

3、檢查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。

4、檢查、核對無誤后，雙方在輸血記錄單上簽字。

（四）輸血前核對：

1、必須由兩名醫(yī)護人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括rh因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者編碼、血型、儲血號及血液有效期。

2、讓患者或家屬自述姓名及血型（包括rh因子），經(jīng)核對無誤后，開始進行輸注。

（五）輸血要求：

1、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用標準輸血器進行輸血。

2、輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物。

3、連續(xù)輸注不同獻血者的血液時，兩袋血之間需用0.9%無菌生理鹽水將輸血管路沖洗干凈。

4、輸血時應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，檢查穿刺部位有無血腫或滲血，并嚴密觀察