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民事糾紛的調(diào)解協(xié)議書篇一委托代理人:……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)
被申請人:……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)
法定代表人(或負責人):……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)
委托代理人:……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)
申請人___與被申請人___因____引起爭議,申請人于_年_月_日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請,經(jīng)本委主持調(diào)解,雙方協(xié)商,自愿達成協(xié)議如下:
_____(寫明協(xié)議的內(nèi)容,并應(yīng)當注意履行順序和可執(zhí)行性)
上述協(xié)議經(jīng)本委審查,予以確認。
本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章,經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效,對雙方當事人具有約束力,當事人應(yīng)當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調(diào)解協(xié)議的,此部分應(yīng)寫明:本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章,經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效,對雙方當事人具有約束力,當事人應(yīng)當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,另一方當事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)
申請人:(簽名或蓋章)
被申請人:(簽名或蓋章)
調(diào)解委員會主任:(簽名)
調(diào) 解 員:(簽名)
調(diào) 解 員:(簽名)
本件與原件核對無異 ___年__月__日
(調(diào)解委印)
書 記 員:(簽名)
民事糾紛的調(diào)解協(xié)議書篇二甲方: 地址: 聯(lián)系電話: 乙方: 性別: 年齡: 身份證號碼: 住址: 聯(lián)系電話: 與患者關(guān)系: 郵政編碼 □患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬: 甲乙雙方就患者 (身份證號碼: )于 -年-月-日因診斷 在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛,乙方認為
甲方: ——
地址: —— 聯(lián)系電話:——
乙方: 性別: 年齡: 身份證號碼:
住址: 聯(lián)系電話:
與患者關(guān)系: 郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬:
甲乙雙方就患者 (身份證號碼: )于 -年-月-日因診斷 ——在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛,乙方認為甲方造成本人醫(yī)療傷害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣—— 元,并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應(yīng)處理的費用人民幣——元醫(yī)療費用。
三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
四、乙方承諾本協(xié)議生效后,自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之后,此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
五、甲方如果違反本協(xié)議的約定,應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍 人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定,則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的——元 人民幣的補償費外,還應(yīng)向甲方支付 該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協(xié)議一式貳份,甲、乙雙方各持一份,貳份協(xié)議書具有同等法律效力。
七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方:(蓋章) 乙方:(簽字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
見證人:(簽字)
年 月 日
民事糾紛的調(diào)解協(xié)議書篇三甲方:——————醫(yī)院
乙方:——————(患者或其家屬)
鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
——市————年度職工平均工資:__元。
——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:——-元。
——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:————元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項:(分項列舉,略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:————醫(yī)院 乙方:————
代表:————
日期:————年——月——日 日期:————年——月——日
民事糾紛的調(diào)解協(xié)議書篇四甲方:
乙方:
__年4月4日,甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。__年4月14日,靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字(__)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下,經(jīng)雙方協(xié)商,現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款:
一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費,死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(__00)。
二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。
三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任,也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。
四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。
五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約,違約方即應(yīng)當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。
六、附則:本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。
上述條款系簽名人的真實意思表示。
甲 方
乙 方
調(diào)解人:
年 月 日
民事糾紛的調(diào)解協(xié)議書篇五甲方: 身份證號碼:
乙方: 身份證號碼:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就2011年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、 甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費 、誤工費 元 、 生活費 ,等合計人民幣 ,此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復查時由甲方陪同復查,產(chǎn)生費用由甲方負責。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:(簽字) 乙方:(簽字)
見證方:
年 月 日
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