隨著人們法律意識(shí)的加強(qiáng)，越來越多的人通過合同來調(diào)和民事關(guān)系，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那么合同書的格式，你掌握了嗎？下面是小編帶來的優(yōu)秀合同模板，希望大家能夠喜歡!

安全生產(chǎn)合同書 租房責(zé)任安全合同篇一

乙方：

為確保高空維修過程中人身、設(shè)備的安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等法律、法規(guī)、規(guī)定，甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議。

維修全過程的期間

1、乙雙方務(wù)必認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)、地方安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策和規(guī)章、制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)的法律、法規(guī)、條例以及《高空作業(yè)管理制度》等制度、規(guī)定。

2、作業(yè)期間，乙方指派專人負(fù)責(zé)高空作業(yè)的有關(guān)安全監(jiān)督、管理工作;甲方協(xié)助監(jiān)督檢查工作。

3、甲方和乙方在合同期內(nèi)，都務(wù)必切實(shí)履行各自應(yīng)承擔(dān)的安全職責(zé)，確保操作安全。

1、甲方要求乙方對(duì)高空人員的資質(zhì)進(jìn)行審查，確認(rèn)其貼合且具備下列條件：

(1)持有有關(guān)部門頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)證書;持有法定代表人身份證明書、授權(quán)委托書。

(2)相關(guān)負(fù)責(zé)人、高空作業(yè)人員的配置及持證貼合安全操作要求。

(3)配備的機(jī)械、工器具及安全防護(hù)設(shè)施、安全用具滿足安全操作需要。

(4)安全管理制度齊全。包括高空作業(yè)管理制度、安全檢查制度、安全教育等制度。

2、不定期檢查乙方操作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)乙方人員在生產(chǎn)工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)程制度的行為予以制止;對(duì)嚴(yán)重違章的行為立即勒令停止其工作。

1、乙方制定的操作流程務(wù)必經(jīng)甲方審核合格后，方可開工。

2、現(xiàn)場(chǎng)操作中，務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行《高空作業(yè)管理制度》，工作前務(wù)必征得甲方的許可。

3、工作前應(yīng)對(duì)施工機(jī)械、工器具及安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行一次檢查，確保貼合安全規(guī)定。

4、乙方操作人員應(yīng)對(duì)所在的工作區(qū)域、環(huán)境、操作設(shè)施、設(shè)備、工具等進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止工作，并經(jīng)落實(shí)整改后方準(zhǔn)繼續(xù)工作。

5、在工作期間所使用的各種設(shè)備及工用具等均應(yīng)貼合工作要求。對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)腳手架每一天開工前須派專人進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時(shí)整改。各類安全防護(hù)設(shè)施、遮攔、安全標(biāo)牌、警告牌和接地線等乙方不得擅自拆除、更改。

6、應(yīng)按《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等法律、法規(guī)、規(guī)定用工，嚴(yán)禁使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進(jìn)行施工作業(yè)。

7、乙方應(yīng)在施工現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真落實(shí)安全設(shè)備、安全用品的安裝和使用，保證施工安全。

8、乙方負(fù)責(zé)人(安全施工第一職責(zé)者)對(duì)甲方安全檢查中提出的安全隱患和問題務(wù)必及時(shí)整改。

9、乙方理解甲方的安全監(jiān)督、管理和指導(dǎo)。乙方人員在施工中發(fā)生不安全狀況應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)。乙方有權(quán)拒絕甲方的違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。

10、如造甲方物品損壞;由乙方負(fù)責(zé)修復(fù)，并對(duì)我方造成的相關(guān)損失照價(jià)進(jìn)行賠償。

11、如因乙方采取的安全措施不當(dāng)、違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項(xiàng)而造成的一切事故、設(shè)備設(shè)施損壞或?qū)Φ谌皆斐蓳p失的，均由乙方承擔(dān)所造成的經(jīng)濟(jì)損失及法律職責(zé)。

甲方：乙方：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日年月日

安全生產(chǎn)合同書 租房責(zé)任安全合同篇二

甲方：小虞河路污水管道 工程項(xiàng)目部

乙方：推土機(jī)駕駛員

1、乙方必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)并持證上崗，嚴(yán)禁無證上崗操作。

2、推土機(jī)未進(jìn)行檢測(cè)，乙方嚴(yán)禁使用壓路機(jī)進(jìn)行工作。

3、推土機(jī)駕駛員在操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行班前班后對(duì)推土機(jī)的燃油、冷卻水、潤(rùn)滑油情況，履帶銷釘有無竄出現(xiàn)象，推土鏟運(yùn)轉(zhuǎn)情況，液壓系統(tǒng)運(yùn)行及密封件的漏油情況，運(yùn)行時(shí)的壓力及溫度進(jìn)行自查制度。

4、乙方嚴(yán)禁在酒后進(jìn)行施工操作；嚴(yán)禁在夜間作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)照明條件不好的情況下進(jìn)行施工。

5、乙方應(yīng)自覺遵守推土機(jī)的其它《安全操作規(guī)程》和《技術(shù)操作規(guī)程》，嚴(yán)格執(zhí)行合同條約，如有違反規(guī)程和合同而引起的各種事故均由乙方自負(fù)。

甲方項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 乙方（簽字）：

昆山市市政工程有限公司

項(xiàng)目部

年 月 日

安全生產(chǎn)合同書 租房責(zé)任安全合同篇三

甲方(學(xué)校)：

乙方(班主任)：

為了進(jìn)一步健全我校學(xué)生安全管理制度，加強(qiáng)學(xué)校安全管理工作，確保學(xué)生在校內(nèi)外的活動(dòng)安全，避免意外事故意的發(fā)生，保證學(xué)校教育教學(xué)活動(dòng)在正常進(jìn)行。根據(jù) “誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全工作原則，現(xiàn)確定 班的學(xué)生安全責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)，乙方為該班學(xué)生安全責(zé)任人。責(zé)任人必須履行如下職責(zé)：

1. 高度重視本班的安全工作，把安全工作放在班工作的首位來抓。

2. 對(duì)本班學(xué)生經(jīng)常進(jìn)行安全教育，不斷增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)，讓學(xué)生充分意識(shí)到自身與他人安全的重要意義，積極支持班的安全工作。

3. 成立班級(jí)安全管理隊(duì)伍，協(xié)助自己搞好本班安全工作。

4. 做好安全管理工作，確保本班學(xué)生的課堂安全 (誰上課，誰負(fù)責(zé))、課間安全、勞動(dòng)安全、集會(huì)安全、上下樓梯安全、集體外出活動(dòng)安全、交通安全(教育責(zé)任)。

5. 加強(qiáng)學(xué)生日常道德行為規(guī)范教育和管理，做好學(xué)生的思想工作，進(jìn)行法制教育。防止學(xué)生中拉幫結(jié)派，防止學(xué)生與社會(huì)上不法分子聯(lián)系，導(dǎo)致打架、斗毆危及人身安全。

6. 發(fā)生事故時(shí)，及時(shí)認(rèn)真處理并向?qū)W校報(bào)告，負(fù)責(zé)或協(xié)助學(xué)校做好事故善后工作。

7. 定期檢查、總結(jié)本班的安全工作，經(jīng)常檢查課室內(nèi)燈、風(fēng)扇、門窗等設(shè)施，對(duì)存在的安全隱患及時(shí)報(bào)告，督促整改、消除隱患。

8. 加強(qiáng)課室財(cái)物保管，各班主任要落實(shí)班級(jí)管理人員，每天關(guān)鎖好課室門窗，避免財(cái)產(chǎn)損失。

9. 上、下午最后一節(jié)課教學(xué)結(jié)束時(shí)，按時(shí)放學(xué)，不拖堂、不留堂，有責(zé)任組織學(xué)生排隊(duì)放學(xué)，有秩序地離校。

10. 嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生，嚴(yán)禁履行職責(zé)過程中違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德，否則，后果自負(fù)。

11. 留心班級(jí)學(xué)生的健康狀況，對(duì)生病學(xué)生要跟蹤病情，發(fā)現(xiàn)傳染性疾病要立即向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)采取預(yù)防、隔離措施。

12. 安全工作列為責(zé)任人年終考核、評(píng)先、評(píng)優(yōu)的必達(dá)條件，并把安全工作的達(dá)標(biāo)情況作為發(fā)放獎(jiǎng)金的重要依據(jù)。若出現(xiàn)安全事故，學(xué)校將對(duì)責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改。若發(fā)生重大責(zé)任事故的，除依法追究相關(guān)法律責(zé)任外，將對(duì)責(zé)任人進(jìn)行調(diào)崗或解除聘任合約。

本責(zé)任合同書一經(jīng)簽訂，乙方需要采取有力措施，加強(qiáng)貫徹落實(shí)，認(rèn)真完成責(zé)任目標(biāo)。

本責(zé)任合同書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本責(zé)任合同書自簽定之日起執(zhí)行、有效期為一年。

甲方： 學(xué)校 乙方(簽名)：

安全直接責(zé)任人 (簽名)：

安全生產(chǎn)合同書 租房責(zé)任安全合同篇四

甲方：

乙方：

為了加強(qiáng)承發(fā)包工程和臨時(shí)工的安全管理，深入貫徹“安全第一，預(yù)防為主、綜合治理”安全生產(chǎn)方針，保證人身、設(shè)備安全，確保期間甲方發(fā)包給乙方的工程和臨時(shí)工作順利進(jìn)行。根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商、意見一致，自愿簽訂如下安全生產(chǎn)協(xié)議，并作為工程外包合同的必要補(bǔ)充條件：

（一） 甲方有權(quán)要求乙方必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，熟練掌握事故防范措施和事故應(yīng)急處理預(yù)案；

（二） 甲方管理人員有權(quán)制止乙方人員違紀(jì)作業(yè)，并按規(guī)定給予處罰；

（三） 甲方有權(quán)對(duì)安全意識(shí)差、不聽安全生產(chǎn)指揮的乙方人員責(zé)令退場(chǎng)。

（一） 乙方是外包工程、臨時(shí)工作的安全生產(chǎn)的直接責(zé)任人，必須嚴(yán)格執(zhí)行甲方的有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度；

（二） 乙方負(fù)責(zé)為所有乙方工作人員辦理醫(yī)療及工傷社會(huì)保險(xiǎn)，并根據(jù)需要為從事高度危險(xiǎn)工作的人員購(gòu)買適當(dāng)?shù)娜松硪馔鈧ΡｋU(xiǎn)，在施工過程中如發(fā)生人身傷亡事故，由乙方承擔(dān)全部負(fù)責(zé)；

（三） 乙方應(yīng)對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)的行為完全負(fù)責(zé)，乙方工作人員不得違章作業(yè)，冒險(xiǎn)作業(yè)，不能疲勞作業(yè)，并按規(guī)定做好保護(hù)工作；

（四） 乙方在工程現(xiàn)場(chǎng)人員必須有配備齊全的安全防護(hù)用品，不能滿足安全工程需要時(shí)，人員不得進(jìn)入工程現(xiàn)場(chǎng)。

（一） 高空懸空作業(yè)必須系好安全帶；

（二） 班前不得喝酒，在禁止吸煙的區(qū)域不得吸煙；

（三） 現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)不得赤腳，不得穿拖鞋、高跟鞋，高空作業(yè)不得穿皮鞋和帶釘易滑鞋；

（四） 未經(jīng)甲方施工負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得隨便拆除已架設(shè)的安全防護(hù)設(shè)施及安全裝置和安全標(biāo)牌；

（五） 不得私自亂接亂拉電線，保護(hù)工地上臨時(shí)用電電纜及配電箱的完好，不得用材料、工具等壓砸電纜電線，確保用電安全；

（六） 不得在工程現(xiàn)場(chǎng)燒火；

（七） 不得從高處向下拋扔任何物資、材料，堆放時(shí)不得超過支撐限重的70%；

（八） 不得在高處臨邊一米范圍內(nèi)堆放活動(dòng)材料；

（九） 不得在操作面上及高處臨邊豎立放置工具和線材；

（十） 使用電動(dòng)工具，必須按操作規(guī)程和說明書要求正確佩戴防護(hù)用品；

（十一） 施工過程中必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。

（一） 本協(xié)議約定期間 由于乙方造成安全事故的，乙方負(fù)全部責(zé)任，并由乙方承擔(dān)造成的經(jīng)濟(jì)損失和刑事責(zé)任；

（二） 本協(xié)議約定期間如因乙方或乙方工作人員過錯(cuò)給甲方造成損失，由乙方負(fù)責(zé)向甲方賠償，甲方有權(quán)直接從乙方工程款中將相關(guān)損失賠償款進(jìn)行抵扣。

甲方： （簽章） 乙方： （簽章）

甲方施工負(fù)責(zé)人（簽章）： 乙方負(fù)責(zé)人（簽章）：

年 月 日 年 月 日

安全生產(chǎn)合同書 租房責(zé)任安全合同篇五

建房安全合同書

發(fā)包方（甲方）：

承包方（乙方）：

甲方委托乙方承建農(nóng)村居民住房，為明確乙方在承攬建筑甲方房屋中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合該工程具體情況，雙方本著平等、互利、誠(chéng)信原則，確保建房過程中堅(jiān)持安全、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗原則，現(xiàn)經(jīng)雙方充分協(xié)商，同意簽訂本合同，以期共同遵守。

施工安全

1、乙方在施工過程中要特別注意安全，杜絕一切安全事故，并承擔(dān)由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故責(zé)任和由事故發(fā)生的一切費(fèi)用，一概與甲方無關(guān)。

2、乙方應(yīng)對(duì)所有人員進(jìn)行施工安全教育和監(jiān)督，控制好各種可能存在的危險(xiǎn)因素，消除安全事故的隱患，隨時(shí)對(duì)工程安全、進(jìn)度、質(zhì)量三大要素加強(qiáng)全面檢查和督促，確保安全和工程質(zhì)量。

本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。甲乙雙方必須互相遵守，任何一方違反合同所造成的后果，由違約方負(fù)責(zé)。如有未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決，雙方簽字、按手印后生效，本合同具有同等法律效力，工程結(jié)束后，合同失效。

甲方（手印）：乙方（手?。?/p>

法定代表人：法定代表人：

委托代理人：委托代理人：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

身份證號(hào)：身份證號(hào)

簽訂時(shí)間：年月日簽訂時(shí)間：年月日

安全生產(chǎn)合同書 租房責(zé)任安全合同篇六

總包人【全稱】: 中國(guó)建筑一局(集團(tuán))有限公司 【或簡(jiǎn)稱甲方】

分包人【全稱】: 【或簡(jiǎn)稱乙方】

為遵守國(guó)家和地方環(huán)境法律、法規(guī)及中國(guó)建筑一局（集團(tuán)）有限公司（總包人）職業(yè)安全健康和環(huán)境管理方針，滿足總包人iso14001和ohsas18001要求，保證項(xiàng)目施工生產(chǎn)符合iso14001和ohsas18001認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)要求，甲、乙雙方協(xié)議如下：

1、甲方有責(zé)任和義務(wù)宣傳和貫徹國(guó)家、南寧市、關(guān)于環(huán)境保護(hù)、職業(yè)安全健康與綠色施工方面的法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，并制訂本項(xiàng)目有關(guān)職業(yè)安全健康與環(huán)境管理的措施和規(guī)定。

2、甲方對(duì)現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)危害的防范工作和環(huán)境保護(hù)實(shí)行統(tǒng)一管理，有責(zé)任制訂有關(guān)職業(yè)安全健康與環(huán)境管理的措施和規(guī)定，有責(zé)任監(jiān)督乙方對(duì)環(huán)境保護(hù)措施的實(shí)施情況，并有責(zé)任制止破壞環(huán)境的不良行為。

3、甲方有權(quán)對(duì)乙方職業(yè)安全健康與環(huán)境保護(hù)管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并對(duì)存在的問題下發(fā)隱患通知單。對(duì)乙方拒不執(zhí)行整改意見或整改不利的行為有權(quán)根據(jù)情節(jié)給予罰款。

4、甲方對(duì)分包人因違反相關(guān)規(guī)定或不服從甲方管理，因而對(duì)環(huán)境造成嚴(yán)重污染的行為有權(quán)給予經(jīng)濟(jì)處罰，甚至給予暫時(shí)停工的權(quán)利。

1、乙方必須遵守國(guó)家、南寧市及有關(guān)環(huán)境保護(hù)，綠色施工和職業(yè)安全健康方面的有關(guān)規(guī)定，遵守甲方有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境保護(hù)及文明施工方面的管理制度，并承擔(dān)因違反上述規(guī)定而導(dǎo)致的一切責(zé)任和費(fèi)用。

2、乙方在建筑施工中必須采取有效措施，防止噪聲超標(biāo)，防止揚(yáng)塵、氣體對(duì)環(huán)境的`污染以及機(jī)械漏油對(duì)環(huán)境的污染。木工棚要封閉，以減少噪聲、粉塵的污染。

3、乙方必須按規(guī)定對(duì)建筑施工過程中產(chǎn)生的施工垃圾、廢棄物進(jìn)行分類堆放并及時(shí)清運(yùn)。

4、乙方設(shè)置于現(xiàn)場(chǎng)的辦公室、食堂、宿舍、倉庫等，必須按規(guī)定采取環(huán)境保護(hù)措施，生活區(qū)應(yīng)加強(qiáng)節(jié)水節(jié)電管理。食堂廢水必須先經(jīng)隔油池處理，再向外排放。污水的排放必須設(shè)污水池和排水溝。

5、乙方凡有入場(chǎng)的危險(xiǎn)品，必須事先向甲方進(jìn)行書面報(bào)告，并按國(guó)家規(guī)定對(duì)危險(xiǎn)品的運(yùn)輸、裝卸、存放和使用采取嚴(yán)密防范措施。

6、乙方應(yīng)保證所轄施工區(qū)及生活、辦公區(qū)的廢棄物得到有效控制與管理，本著“節(jié)約資源，減少環(huán)境污染”的原則，確保廢棄物處理后不對(duì)環(huán)境造成二次污染。

7、乙方對(duì)施工垃圾、生活垃圾和廢棄物必須按規(guī)定進(jìn)行揀分，并分類處理，最大限度地回收利用。

8、乙方在施工中若遇古樹、地下文物必須首先進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)向甲方報(bào)告，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)文物保護(hù)法》，嚴(yán)禁擅自破壞和處理。

9、乙方必須加強(qiáng)對(duì)機(jī)動(dòng)車輛的日常維護(hù)和保養(yǎng)，并對(duì)機(jī)動(dòng)車輛進(jìn)行定期檢查，以保持機(jī)動(dòng)車性能良好，尾氣年檢合格。

10、乙方所用施工車輛車出場(chǎng)時(shí)車輪必須經(jīng)過沖洗，嚴(yán)防帶泥沙進(jìn)入市政道路。

11、乙方所用運(yùn)輸車輛在裝載物料及土方時(shí)必須嚴(yán)格封閉，防止在市政道路上遺灑。

12、對(duì)于乙方負(fù)責(zé)處理的廢棄物，甲方有權(quán)監(jiān)督、跟蹤、檢查乙方對(duì)廢棄物的處理情況。如乙方不能及時(shí)處理廢棄物或?qū)Νh(huán)境造成嚴(yán)重污染，甲方有權(quán)另行委托第三方進(jìn)行廢棄物處理，發(fā)生費(fèi)用由分包人承擔(dān)。

13、乙方現(xiàn)場(chǎng)堆放的材料應(yīng)按照甲方的施工平面布置圖指定的位置整齊堆放，包裝材料必須及時(shí)清理。

14、乙方現(xiàn)場(chǎng)切割砌塊、瓷磚等材料必須有封閉式圍擋，防止對(duì)周圍空氣造成污染和對(duì)人體造成傷害。

15、乙方在使用裝飾材料或進(jìn)行清洗油料等作業(yè)時(shí)必須搞好通風(fēng)、防火等措施。防止有害氣體對(duì)人體的傷害，并防止窒息、防止火災(zāi)的發(fā)生。

16、現(xiàn)場(chǎng)、生活區(qū)的垃圾、廢棄物嚴(yán)禁采用焚燒的辦法銷毀。

17、乙方的辦公室、生活設(shè)施應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，并按照南寧市“建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)生活區(qū)設(shè)置和管理標(biāo)準(zhǔn)”搞好生活區(qū)的各種衛(wèi)生設(shè)施，防止食物中毒和煤氣中毒。暑期應(yīng)制定和采取防暑降溫措施，防止工人中暑。

18、乙方嚴(yán)禁購(gòu)買無證、無照商販?zhǔn)称?，?yán)禁食用變質(zhì)食物。

19、乙方應(yīng)制定衛(wèi)生急救措施，常用藥品和急救器材。

20、乙方所轄員工凡患有法定xing傳染病或是病源攜帶者，應(yīng)予以及時(shí)隔離治療，未經(jīng)衛(wèi)生防疫部門出具健康證明，不得恢復(fù)在本項(xiàng)目的工作。

21、乙方應(yīng)按國(guó)家規(guī)定對(duì)從事有害工作人員定期組織體檢、并承擔(dān)其相應(yīng)費(fèi)用。

22、凡乙方因違反以上條款造成人身傷害或?qū)Νh(huán)境造成破壞的，其責(zé)任及造成的經(jīng)濟(jì)損失均由乙方承擔(dān)。

23、凡由于乙方違反國(guó)家相關(guān)規(guī)定或上述條款，因而造成上級(jí)和政府部門對(duì)甲方進(jìn)行罰款或?qū)追皆斐善渌?jīng)濟(jì)損失的，其經(jīng)濟(jì)損失均由乙方承擔(dān)。

甲方： 乙方：

（公章） （公章）

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

年 月 日 年 月 日