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公行賠字 [ ]第 號(hào)

賠償請(qǐng)求人： 性別： 年齡：

工作單位： 電話：

住所： 郵編：

[賠償請(qǐng)求人： (法人或組織名稱)電話：

住所： 郵編：

法定代表人/主要負(fù)責(zé)人： (姓名) 職務(wù)： ]

[委托代理人： (姓名) 電話： ]

本機(jī)關(guān)于 年 月 日收到賠償請(qǐng)求人的行政賠償申請(qǐng)，請(qǐng)求

(具體賠償請(qǐng)求)

經(jīng)審理查明：

(主要事實(shí)和理由)

上述事實(shí)有下列證據(jù)證明：

本機(jī)關(guān)認(rèn)為：

。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》

(具體法律條文) 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定如下：

(說(shuō)明是否賠償、賠償方式、賠償項(xiàng)目、賠償數(shù)額等;決定不予賠償?shù)模f(shuō)明不予賠償理由)

。

如不服本決定，可以自本決定作出之日起三個(gè)月內(nèi)，向

人民法院提起訴訟。

年 月 日

(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)印章或者國(guó)家賠償專用章)